导读
对于仍未完成任务的三级医院，电子病历4级仍然是一道未完成的“必答题”；对于全国部分二级医院，已经完成必选题目，电子病历4级成为拉开优势的“加分题”。
近年来，我国有关电子病历的政策密集出台，并通过纳入医院绩效考核等方式设置“电子病历评审关”，掀起了医院参评高潮。
进入2023年，在《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则印发后，各省相继修订三级医院评审标准，对信息化建设提出高标准要求。其中，安徽、四川等省甚至将“电子病历评级达4级”作为前置要求，成为医院是否能够参评的“一票否决项”。
为满足评价标准的要求，临床决策支持系统（CDSS）已成为“电子病历4级”这道题的“必选项”。
01
电子病历4级成公立医院“必答题”
电子病历4级是考察医院信息系统集成和数据管理的启动级别，意味着医院信息系统整合和数据统一管理基本功能的初步实现。4级在布局应用层面已经完成数据集成，其实现也标志着医院内部全部信息内容共享，医生操作过程中能够得到系统更好地辅助。
2021年，《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》将电子病历建设的目标调整为：到2022年，全国二级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到3级和4级。目前建设情况如何呢？
2021年度全国公立医院绩效考核国家监测分析情况显示：全国99.71%的三级公立医院电子病历系统应用水平平均级别达3.83级，其中78.55%达到4级及以上水平，9.75%达到5级及以上；参评的5456家二级医院中，电子病历系统应用水平分级评价平均级别达2.60级，达到3级及以上的医院占比为60.36%，0.3%达5级及以上。
目前，全国公立医院距离国家卫生健康委定下的“分别达到4级和3级”目标仍有差距。对于仍未完成任务的三级医院，电子病历4级仍然是一道未完成的“必答题”；对于全国部分二级医院，已经完成必选题目，电子病历4级成为拉开优势的“加分题”。
电子病历4级中与CDSS相关项目
2018版《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》对4级的要求是：“全院信息共享，初级医疗决策支持。”包括基本项16个，选择项10/23个（23个选择项中需要至少10个项目达标），最低总评分为110分。
02
基于知识库打造CDSS解决方案
在《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准》中，医疗决策支持和临床知识库是重点考核内容。因此，在院内部署基于AI的CDSS成为必选项目。
满足电子病历4级评级需求的CDSS院内建设内容
对标评级标准和要求，CDSS在医院内部署可归类为三个功能模块：临床知识库、智能关联和医院自建知识库。
1、临床知识库在评级要求中，没有对临床知识库的细化要求。但从实际应用角度，临床知识库应包含疾病知识库、药品知识库、检查知识库、评估量表库、处置建议、用药建议、检查建议等。
2、智能关联CDSS应满足在医生开立医嘱、开立检验、检查申请以及阅读检查检验报告时给予支持。
3、医院自建知识库电子病历评级4级标准中，要求医院知识获取及管理项目应满足“与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包含药品说明书、检查检验说明等”，即要求医院可以自行维护知识库。
惠每CDSS基于权威医学知识库，可无缝嵌入医院信息生态，智能分析患者完整数据，为临床诊疗提供符合循证医学证据的决策支持，在门急诊、住院环节实时辅助医护人员优化诊疗方案。系统全面满足电子病历智能化建设要求，并为医院提供项目调研、方案实施、文审准备等电子病历评级全流程服务。
惠每CDSS知识库检索界面
为满足电子病历4级评级要求和实际应用需求，惠每CDSS的临床知识库收录了1500多种疾病知识库、9300多种药品知识库、800多种检查知识库应、900多种评估量表、900多种处置建议、800多种用药建议以及检查建议、患者指导等。这些内容均来自惠每专业医学团队，通过指南文献、专著教材、诊疗规范和药物说明书等对知识库进行梳理；以及来自CDSS规则引擎，通过抽取相应知识后形成知识库。
智能关联过程中，惠每CDSS可实现智能字典匹配，对不规范文字自动识别、匹配相应条目和规则。
惠每CDSS提供的医院自建知识库是特色项目之一，其包含5个特色功能：支持全院统一知识库，查阅不受限；支持图文混合编辑，方便院内维护人员处理知识库条目；可匹配医院管理流程进行闭环管理，实现编辑-审核/驳回-上线-下线；支持挂载PDF文档，医生查看编辑后的内容时也可查看原文内容；包含国家发布的医疗行业法律法规知识，也可维护医院规定等文件。
在《公立医院高质量发展促进行动（2021年-2025年）》对电子病历等级提出明确要求后，各地陆续将其列入多项政策和考核要求中。而目前仍有五分之一的三级公立医院和近40%的二级公立医院未达到目标，尽快部署CDSS解决信息化建设考核、提升医疗质量迫在眉睫。
【责任编辑：王惠】
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