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英国专业医学期刊《国际医疗保健质量杂志》上曾发布过一项对过度治疗的调查报告。该报告建立在10个不同国家的38个案例之上,调研对象中有大概三分之一的老年人在去世前半年内接受过不少对延长寿命“毫无意义”的治疗。
作为世界性的医学问题,过度医疗在各国轻重程度不同。欧美国家早在20世纪60年代就已大量出现这样的现象,我国近年来此类问题也比较突出。据调查显示,大型设备检查、抗生素使用、植入性医疗器械及重症监护已成为过度医疗的重灾区。
01 三方监管不力,产生过度医疗
由于医疗服务的特殊性及其隐蔽性,在实施诊疗后,再来认定该行为是过度医疗很困难,或者即便能实现也会付出过高的成本。所以,对过度医疗的行为过程及结果的监管就显得尤为重要。笔者对以往的监督方式进行了简单分析,各有缺陷,分析如下:
第一、医方的自我监督。
在我国整体医疗投入不足的情况下,医院及医生的收入就要靠患者支出的医疗费来保障。在这种情况下,医方本身的这种身份和追逐利益的最大化需求,显然很难实现医方自己对过度医疗现状的有效遏制。
第二、患方的监督。
由于医患对医学知识了解的差别,造成医患间掌握信息的不对等,无法对医生提出的医疗方案进行实质性的质疑,也难以进行探讨和选择。
实践中,患者对医生的观点往往只能听从,无法起到对过度医疗行为的监督作用。甚至在某些时候,患者出于的自己的利益需要与医方联合骗取医保费用,损害国家利益。因此,患方也很难实现对过度医疗行为的遏制。
第三、医保方的监督。
医保部门的监督由于能触及到医疗机构最核心的经济利益,所以在过度医疗的监督中应该是起着最核心和重要的作用,但以往医保方的监督并不太尽人意,除了在医保基金监管方面没有较多详细、可操作性强的法律法规外,医保支付方式也不太科学。
长期以来,我国公立医院采取的是按项目收费的支付方式,在这种方式下医疗机构为了增加收入,可以超出患者的实际需要提供更多的服务项目,并且实践中保险机构主要是对有无自费药物及报销比例审查,并不会涉及医疗项目的合理性的问题,种种原因综合起来,势必会导致医疗费用的增加,加剧患者的经济负担。
一般认为,过度医疗是由医保政策、医方、患方和医保机构等几个方面的原因共同造成的,主要表现在过度用药、过度检查、过度住院、过度耗材等几个方面,不同科室之间皆存在不同程度的过度医疗的现象,与其科室的工作特点具有明确关系。那又该如何有效地改善过度医疗现状?
02 多举并措遏制过度医疗,提升医疗效率
随着医药卫生体制改革的逐渐深入,医疗费用长期不合理増长所导致的“看病难、看病贵”问题成为了一项亟待解决的民生问题。据文献研究显示,医疗费用的长期不合理増长其中一部分是由于过度医疗导致,如何有效地遏制过度医疗行为成为改革成功的关键。
一是国家层面完善政策,加强监督。
因为以前“过度医疗”没有直接明确的法律界定及规定,所以国家一直在为做到过度医疗有法可依而努力。
近年来,国家出台了《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等法律法规,其中均有条款明确强调了合理医疗、规范医疗等,这实际上对过度医疗和应承担的责任进行了表述。
此外,在2019年12月28日,全国人大常委会表决通过《基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《基本医疗法》)。这是我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律,将自2020年6月1日起施行。
《基本医疗法》涵盖基本医疗卫生服务、医疗卫生机构、医疗卫生人员、药品供应保障、健康促进、资金保障、监督管理和法律责任等方面的内容。值得注意的是,此政策第五十四条中提到:
“医疗卫生人员应当遵循医学科学规律,遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范,使用适宜技术和药物,合理诊疗,因病施治,不得对患者实施过度医疗。”
相较于原来《侵权责任法》第六十三条规定:“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”我们看到了政策由“不得过度检查”扩大到“不得过度医疗”的变化。政策层面,全面扩大范围,监督也进一步加强。
二是DRG医保支付改革,打击过度医疗。
近年来,我国大力推行DRG医保支付改革,其目标是实现“价值医疗”,赋能“价值与控费提升”双驱动。
通过DRG医保支付改革,促使医院建立以病组临床路径为核心的诊疗规范体系,可以规范医疗行为、控制医疗费用,还可以倒逼医院节省成本,减少“大处方”、“大检查”等现象。既解决过度医疗问题,也避免医疗不足问题;
通过DRG医保支付改革,让医院经营思路从外延做量走向内部管理出效益,促使医院树立成本管控意识,以疾病为导向,缩短平均住院天数,控制药品、耗材的不合理使用;
通过DRG医保支付改革,倒逼医院建立与DRG支付方式匹配的内部绩效考核机制,让医院绩效分配走向“优劳优得”,形成医务人员着力提高医技水平的导向。
DRG医保支付改革能够最终真正形成参保人群得实惠、医保基金可持续、医院综合实力有提升三方共赢的局面。
三是应用循证医学的手段规范医生医疗行为。
医务人员作为医疗服务行为的主体发挥着不可或缺的作用,因此从医务人员角度寻找缓解过度医疗的解决途径也是一种选择。
循证医学核心思想是在临床医疗实践中,对患者的诊治决策都应尽量以客观的科学结果为证据。循证医学就是利用最佳证据进行最优化决策,避免过度医疗。
具体来讲,医生应以当前最佳的研究证据为决策、专业知识和技能为保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标,三者整合起来进行共同决策才能使循证医学证据最优化、更科学和精确地应用于临床实践中。
绝大多数循证医学的证据都是经过科学的评价,达到一定的质量和等级后才作为指南证据,严谨科学的研究设计,其结果可信度髙,证据级别高,对指导临床应用的价值也高。
伴随医学发展和技术的进步,循证医学模式也在不断完善,必将对临床医生的规范化、标准化医疗实践起到巨大的推动作用。
除了上面提到的措施外,国家还积极推进“药品耗材零加成”、“带量采购”、“医保药品目录”等工作。总的来说,国家一方面要建立合理的激励机制,控制过度医疗服务,在保证医疗质量的前提下努力降低成本;另一方面要完善监管机制,切断医生和药品、器械之间的利益链,促进合理用药和器械,科学施治。
当然,过度医疗的治理不是一蹴而就的,不仅需要政府大幅增加对公共医疗的投入,更需要有力的监管制度护航。未来,如何减少“过度医疗”,实现“价值医疗”,我们一起拭目以待。
■ 参考文献:
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[3]刘俊． 正确运用循证医学证据指导临床实践[J]． 医学与哲学,2019,40(23):15-18．
