恶性高热
malignant hyperthermia
一．概述
恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是一种胆碱能受体(RYR1)介导的药理学紊乱。其特征是伴随氧耗增加的骨骼肌代谢亢进，同时二氧化碳产生增加。触发因素包括卤代类挥发性麻醉药、琥珀胆碱以及热暴露或剧烈运动。
预防措施
●已证实或怀疑对MH敏感的患者：获取既往麻醉记录，彻底回顾家族史，评估目前的神经肌肉状态。对有潜在疾病风险的患者可行额外的实验室检查、心脏诊断分析或放射影像学检查。
●避免使用触发药物：绝对禁忌使用已知的触发药物(琥珀胆碱、强效卤代类挥发性麻醉药);如果能满足外科手术需求，考虑使用全麻的替代方法(清醒镇静、局部浸润麻醉区域阻滞麻醉)。
●麻醉机：去掉挥发罐(或使其临时不可用)和所有之前接触过卤代类挥发性麻醉药的可去除部件(CO2吸收器等)。最初5min以高流量的气体冲洗整套装置。在患者使用的最初5min，以10L/min的新鲜气体冲洗过滤器，之后的5min仍以高流量气体冲洗呼吸回路，之后以2L/min维持至手术完成。
●预防性使用药物丹曲林：有争议并且可能没必要;临床上可导致明显的肌肉无力，并且在本身有肌肉疾病的患者，可出现呼吸功能不全。仔细避免卤代类吸人麻醉药和琥珀胆碱可避免发生MH。
●急救设施：确保MH突发时，监护和逐步升级的抢救设备可用。确保现场应有充足数量的丹曲林可用(10mg/kg的最小成人剂量或至少36瓶20mg/瓶的药量)。
●从PACU转出：顺利手术和麻醉之后2~4h，患者可出院回家或转人合适的病房。
二．诊断
发作和临床表现变化较大：从麻醉诱导之后短时间内骤然发病到延迟缓慢出现，或全身麻醉后第一个小时内出现。
●早期的临床表现和体征表现为增加的新陈代谢需求。意料之外的高碳酸血症是最可靠的早期征象;心动过速和血压不稳定(典型的是高血压，但低血压也会发生);节律异常;咬肌或全身肌肉强直。之后发现：高热、高钾血症、出汗、皮肤花斑、肌红蛋白尿(可乐样尿)、混合型酸中毒、肌酸激酶(CK)升高以及DIC。暴发型病例在发作30min内可出现恶性心律失常和心搏骤停。
●咬肌痉挛：是MH即将发作的潜在先兆体征，通常发生在使用琥珀胆碱之后，术语称为“铁下巴”。麻醉科医师可取消手术并按MH疑似病例处理，或继续手术，但采用非触发麻醉技术麻醉，并做好一旦发生MH的抢救准备。
三、鉴别诊断
●急性过程与MH危象的非特异性症状和体征类似：高碳酸血症见于分钟通气量不足;腹腔镜手术会注入CO2;皮下气肿;由低新鲜气流量导致的麻醉回路气体复吸、吸入活瓣失灵或其他设备故障;栓子现象(PaCO2与ETCO2差值增加)。高热也可见于脊柱侧弯矫形术、医源性加热(热的液体、加热等)及甲状腺危象。
●高动力血流动力学波动：麻醉深度不足、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤、单胺氧化酶抑制剂使用患者的络氨酸危象、抗精神病药恶性综合征、5-羟色胺综合征、脑缺血和(或)颅内出血、抗胆碱能危象、热休克及娱乐性药物或其他拟交感药物摄入(即可卡因、冰毒或迷药)。在MH危象患者也可见心血管系统功能障碍，所以也要考虑败血症休克和过敏。
●肌肉萎缩症：如杜氏或贝克肌肉萎缩症，或一些热或运动导致的横纹肌溶解个案，在使用卤代类挥发性麻醉药和琥珀胆碱之后可发展为致命性的高钾血症和横纹肌溶解。
四、治疗
●MH是威胁生命的医学急症，要立即进行第一步的危象处理以及寻求训练有素的援助。告知外科医师患者的情况，在抢救患者的同时，手术应终止或尽快结束。
●停止使用已知的触发药，换为非触发麻醉技术，应用冷的静脉液体进行液体复苏，2~3倍的正常分钟通气量，使用丹曲林。
●丹曲林与RYR1结合，恢复肌质网钙释放与摄取平衡，并使钙从细胞外液进入细胞内。因此，它能减少肌纤维收缩(骨骼肌松弛)以及“冷却”高代谢过程。最早推荐剂量是2.5mg/kg，数分钟后患者临床表现得以改善。如果没有明显改善，重复给予2.5mg/kg直至症状和体征好转。退热的典型迹象是高碳酸血症消退。在治疗暴发型MH时剂量可能会超过厂商推荐的总剂量10 mg/kg。
●监测：应放置静脉大口径套管针，以方便液体复苏、药物应用以及频繁的实验室抽血。考虑动脉(方便血气分析)和中心静脉置管，尤其是患者临床情况恶化时。如果尚未放置导尿管，应强制放置，以便评估液体复苏和丹曲林治疗(因为每小瓶含3g甘露醇)后的明显的利尿效果以及肌红蛋白尿的出现。
●连续的实验室检测：血清电解质(尤其是钾)、肾功能和肝功能、凝血试验、血气分析、血清肌红蛋白和CK浓度。
●体温：密切监测，如果>38.5℃，实施降温措施：应用冷藏静脉液体和冰袋降温，湿冷抹布和(或)水雾擦身，暖风吹拂，促进挥发散热。
●高钾血症：静脉应用葡萄糖、钙和胰岛素。丹曲林开始应用后可考虑使用β2受体拮抗剂，因为其可加重先前存在的快速性心律失常，使用应慎重!不稳定型心律失常可能需要心脏电复律或适当的抗心律失常药(如胺碘酮)。在处理宽QRS波群心律时谨慎使用利多卡因或普鲁卡因，因为宽QRS波群可能是高钾血症的一个标志，使用Ⅰ类抗心律失常药物可能导致心搏骤停。
●pH改变(混合性呼吸和代谢性酸中毒)：当 pH<7.2时，使用碳酸氢盐(协同治疗高钾血症)的同时，过度通气。威胁生命的高钾血症和(或)酸中毒可能需要紧急进行血液透析。
●术后处理：需要继续支持措施直至症状、体征消退时，转入ICU。复发可发生在24h之后，需要4~6h重复使用丹曲林1mg/kg或0.25mg/(kg·h)。复发反映了反复发生的高代谢状态和骨骼肌损伤。体征可包括ETCO2和PaCO2升高、自主呼吸加快、肌红蛋白尿、肌强直、心动过速或高热。
●出院。MH发作之后没有确定的实验室指标或标准。一般情况下，患者没有症状临床表现稳定，可以开始转入普通病房恢复2~3天。
五、临床要点
诊断：初期正常范围的CK不能排除MH。CK的典型峰值出现在肌肉损伤后8~12h，并随着有效的治疗缓慢下降。如果MH的发作被迅速诊断和治疗，CK浓度升高不明显。
药物副作用：丹曲林治疗期间不能使用维拉帕米和地尔硫䓬，因可导致心力衰竭、高钾血症以及心搏骤停。
监护：高代谢被控制后也可出现高钾血症。作者推荐开始丹曲林治疗后1h和2h检测血清钾浓度，然后24h内每8h检测一次，或根据心电图特征或复发的证据检测。
文章：屁桃
排版：肉肉
