公立医院改革已逐步从深水区进入到攻坚期,一个关键的标志就是医保支付方式正从按项目支付转变为按DRG(疾病诊断相关分组)支付,这一支付方式必然引起医院内部管理,尤其是绩效分配的变革。但DRG也有其自身的适用环境和条件,需要配合其他分配方式一起使用,另一种比较流行的分配工具是RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)。本文将简单介绍DRG和RBRVS两种分配工具在医院绩效管理中如何应用。
DRG和RBRVS两种分配方式的比较
对于DRG来说,优点是有助于宏观控制医疗费用,也有助于从宏观层面预测医疗费用;还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足;也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。不足之处在于,DRG并不适用于医院所有的业务,比如医技科室和门诊工作,就无法通过DRG进行绩效薪酬的分配。
对于RBRVS来说,其优点在于有助于实现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的导向,可覆盖医院全部业务,这也是其比较流行的主要原因。不足之处在于,由于RBRVS是按照疾病风险、复杂程度,以及不同医师的诊疗能力、执业风险和执业成本等进行计算的,如果想做到科学核算,目前国内还缺乏合理的定价基础和核算规则。
DRG和RBRVS是现代医院管理中常用的两种分配工具,对工作量的核算原理体现了充分的科学性,但由于医院业务类型比较多,管理人员的职业化水平也有待提高,一种工具难以全面覆盖以及合理使用,需要相互补充,更容易构建完整的绩效薪酬支付模式。
现代医院的绩效分配模式
根据以上分析,可以利用两种或分配工具各自的优势,构建如下绩效分配模式:
科室绩效薪酬=(RBRVS项目数量*项目点数*点值+DRG点数*DRG点值)*考核分-可控成本
该模型中使用了RBRVS和DRG两种工具,具体使用场景将另外论述,下面就公式的具体要素进行解释。
(一)RBRVS作为分配工具
1．项目数量。项目包括医生的执行项目和协作项目。执行项目比如门诊、手术等,协作项目就是临床俗称的开单,在很多公立医院,为鼓励科室创收,是给予开单奖励的,在创收导向下,医生有多开检查和检验的积极性。
但其中并未体现临床科室与医技科室,或者其他协作科室之间的“协作”,一个重要标志就是仅仅根据项目数量或者开单的金额提取一定奖励。
有些医院则直接取消协作项目的提奖,这虽然不再对临床开单进行激励,避免了过度医疗,降低了均次费用,但临床科室在协作项目中付出的努力并未得到应有的回报,也不够合理。
所以,需要基于RBRVS的核算原理,对医技项目的执行和判读进行费用分拆,并对进行判读的医生给予一定的奖励。因此,引入RBRVS的一个难点是,需要全面考虑哪些项目需要纳入RBRVS的体系,否则就会对公平性和激励性造成影响。
2．项目点数。项目点数反映了工作项目的相对价值。RBRVS作为一种支付工具,在项目原有核算方法基础上,还应该体现医院的管理目标,除了体现项目的难度、执业成本、学习成本等外,还应该制订规则,对一些项目予以倾斜。比如,符合学科发展目标的项目、体现学科发展水平和特色的项目、达到一定数量水平的项目。
3．点值。点值是对每项目点数的赋值。相对于项目点数,点值的赋值过程就需要更多参考医院的奖金总盘,各级各类医院之间可比性不强。一般需要用到医院近一年或者近三年的数据,包括项目数量,业务收入、成本和既往薪酬等数据进行测算。因为运用RBRVS后,每一个项目都需要给出赋值依据,所以测算方面需要很强的信息和数据处理能力,以及丰富的临床和管理经验。
(二)DRG作为分配工具
1．DRG点数。一种比较错误的概念是,DRG作为分配要素,数量是容易统计的,因为核算原则和方法是一个地区统一的,并不需要医院进行测算。医院只需要根据政府要求,填写好病历,不要漏填、错填,并根据医保反馈进行病例数量核算即可。
在操作上,没有考虑科室的服务能力、服务效率和质量安全,仅仅对CMI(难度系数和病种难度系数)和RW(权重系数)给予赋值,即科室DRG奖金=CMI点值*RW。
在没有考虑服务能力、服务效率和质量安全的情况下使用DRG,和RBRVS就没有本质的区别。科室服务能力包括了DRG组数,病例组合指数CMI,DRG权重;服务效率包括了费用消耗指数和时间消耗指数,质量安全,包括了死亡率、重返率和并发症发生率。
可以采用以下模式,综合考虑DRG点数:
DRG点数=(病例组合指数得分+DRG权重得分)*50%+(费用消耗指数+时间消耗指数)*30%+(死亡率得分+重返率得分+并发症发生率)*20%
计算各项要素的得分也有几种方法,常用方法为权重占比法,如普外科的病例组合指数得分=普外科病例组合指数/医院所有科室病例组合指数*100;各组的比重则可以根据具体情况设计,如果需要关注质量,则可以将20%提升到30%。
2．DRG点值。DRG点值的算法,同RBRVS点值的算法是相同的,要综合考虑既往的薪酬总量。
(三)可控成本
成本是一个大的话题,可以根据各家医院的情况对“可控”进行定义,并在管理实践中通过直接扣减和成本率两种形式,体现对科室成本的不同控制力度。本文不再详述。
几点需要考虑
1．现代医院的管理要充分体现科学性,DRG和RBRVS是目前两种最具科学性和代表性的绩效管理工具,每种方法都具有一定的适用条件,所以,现代医院的绩效管理工具一定是两种方式兼备的模式。
2．在具体应用中的一个难点是,需要考虑DRG和RBRVS奖金总盘的比例,因为两种方法奖励的业务领域是不同的,所以比例体现了医院管理的中心和重心,需要根据医院发展阶段和实际情况进行调整。
3．两种工具都有各自的应用条件和核算方法,不能简单模仿其他医院做法,也不能仅仅用两三个指标体现工具的完整性和科学性。比如DRG中仅仅用CMI和RW作为分配要素。
乌蒙智库
随着医改政策的不断深化,不少医院都无所适从,尤其是公立医院由原来的“大锅饭”平均主义,转变为现在的结余后才能提绩效,无疑是对员工积极性的重创。
对于医院员工的积极性与执行力必须要提升起来才能拉动医院业务的提高,更好地提供优势的医疗服务,传统的绩效激励模式需要“迭代变革”,“第四代”绩效体系的推出是医疗发展到一定程度的必然产物,帮助医院解决医院绩效分配合规、合法问题,霍尔斯医疗引入“共赢”的理念定制绩效赋能, 向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。
