导读
CDSS将成为未来三年医疗机构在质量提升上拉开差距的重要工具。
近日发布的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（以下简称《行动计划》）释放出一个重要信号：过程质量管理成为医生全诊疗流程质量安全的关键内容。
相比于以往政策中对病死率、正确率等的结果指标的考察，《行动计划》将质量管理指标前移，不仅仅关注医疗行为结果，还考察关键医疗行为是否规范执行，即更加注重“事中质控”。
《行动计划》从关键环节和行为管理入手，围绕日常诊疗行为、患者评估、三级查房、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理、护理服务等，贯
穿医等10个方面进行部署，指导医疗机构提升过程质量。
在此前文章中，CDSreport已分析了医疗机构如何提升“病历质量”，本次我们将围绕“患者评估”，剖析利用“事中质控”加强患者评估的有效策略。
01
患者评估涉及多项诊疗行为，贯穿诊疗全流程
《行动计划》提出，要全面加强患者评估，医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，并密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估。
患者评估通常贯穿患者入院、治疗前后、围手术期、出院前等整个诊疗流程，各项评估需根据病情变化实时进行，此外同一患者往往需要在多个环节进行多种风险评估，评估结果也需及时记录在患者病历中。
以日间医疗患者评估为例，《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》要求医疗机构在患者治疗前、治疗后、出院前等关键节点均进行评估，并根据患者病情变化和所接受的医疗服务调整评估内容。对接受有创诊疗和麻醉诊疗的患者，医疗机构还需及时评估麻醉风险、手术/治疗风险、麻醉恢复情况、疼痛评分等。
和《行动计划》一同发布的《各省行动效果监测指标》中，列出了多项患者评估相关指标，包括肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、营养风险筛查率、疼痛评估规范率等，指导医疗机构逐步提升评估率。
其中，提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率已连续3年被纳入国家医疗质量安全改进十大目标。最新发布的《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》要求，对肿瘤开展手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治
疗、免疫治疗之前，进行TNM分期评估，全面评价患者病情，指导规范治疗。
对住院患者，营养评估是营养风险筛查的重要组成部分。营养评估不仅涉及患者治疗方案，也决定着患者能否尽早康复以及预后情况。三级公立医院评审细则中提出，开展住院患者营养筛查工作，了解患者营养状况，建立以营养筛查—评估—诊断—治疗为基础的规范化临床营养治疗路径。
02
病历需客观、真实记录患者评估结果
《行动计划》要求医疗机构规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性，并根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。同时，相应评估结果也需要在病历中客观、真实、准确地体现。
在病历中体现评估结果也是多项涉及患者评估的诊疗环节的要求。《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》要求，医疗机构要将治疗前评估、诊疗经过、治疗后评估、出院前评估等内容纳入日间病历的24小时内入出院记录中。
2023年各专业质控改进目标中，临床营养专业“提高住院患者营养评估率”指标要求，医疗机构应将营养状况评估报告纳入病历系统，落实院科两级医嘱执行程序，实现信息化管理。
2023年十大医疗质量安全改进目标三“提高肿瘤治疗前TNM分期率”的核心策略中也要求，医院要按照有关要求规范书写临床TNM分期评估内容。
然而在实际操作中，医生可能出现因参考资料更新不及时、未完善患者相应检查等，未完成评估的情况；也有因医院未统一评估/分期标准、未建立常态化考核机制导致医生未及时进行患者评估。还有部分医院因缺乏事中监控手段、病历书写规范培训不到位，导致医生虽完成评估但未在病历/病案中填写导致医疗质量缺陷。
03
CDSS助力医院实现患者评估事中质控
为提高患者评估及时性和规范性，不少医院引入了可实现事中质控的CDSS工具，用AI代替人工进行评估提醒、结果审核等。
以肿瘤治疗前临床TNM分期评估为例，CDSS可在医生书写肿瘤患者电子病历、开具医嘱时，智能整合、分析患者数据，对肿瘤治疗前临床未完成TNM分期的行为进行实时提醒。同时，医生可根据系统提供的最新肿瘤分期指南与分期工具及时、快速完成评估。该系统通过事中干预，有效提升了临床科室重视程度与诊疗规范性，从而提高肿瘤分期率，促进医疗质量持续改进，助力改善患者预后。
对于手术患者，CDSS通过AI的大数据处理能力，在患者围手术期实施全程、动态的病情监测与预警，解决临床评估效率低、错评、漏评、评估时机难以把握等难题，并且已在多家医院展开应用。以疼痛评估为例，通过嵌入不同的疼痛评估工具，CDSS可追踪患者病历内容变化，智能识别患者转科、手术后等重要疼痛评估节点，并推荐不同的评估工具，帮助护士快速完成评估，及时落实镇痛措施，从而促进早期活动和胃肠功能恢复，减少并发症。
在营养管理中，CDSS可基于评估量表自动进行营养风险分层，提醒护士及时对风险阳性患者进行营养支持，并根据病情变化实现动态复评，加速患者康复。
运用CDSS等信息化工具进行事中质控，是多项政策中鼓励的方向。例如《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》鼓励运用临床决策支持系统（CDSS）、智能终端等进行医疗服务管理。在医疗质量管理更趋向过程质控的未来，CDSS将成为未来三年医疗机构在质量提升上拉开差距的重要工具。
【责任编辑：侯杰】
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