磁共振成像检查的麻醉
病例形式：阶段病例分析
患儿，男，4个月，体重4．2kg，因不规则呼吸和可疑局灶性殖痫，拟择期行门诊头颅磁共振成像扫描（MRI）。患儿于孕34周时早产，因左心发育不全综合征接受了一期Norwood手术。术后2周出院，出院后喂养和生长情况良好。患儿生命体征如下：心率130次／分；血压85／54mmHg；呼吸频率28次／分；吸室内空气动脉氧饱和度77％。患儿母亲向麻醉医师咨询了下列问题。
磁共振成像检查的麻醉同手术室内的麻醉有何不同？
磁共振成像检查室的物理环境和手术室的环境大不相同、磁共振成像磁体产生的磁场远远强 于地球磁场。高斯（G）和特斯拉（T）是磁场强度单位。1T＝10 000G。地球磁场的强度是0．6G。临床磁共振磁场强度是0．5〜3T。大于3T的磁场用于研究，但未来有可能用于临床。用于临床成像的磁场强度不断增加，使得判断仪器是否适合在磁场中使用变得复杂。
根据距离磁体的远近和磁场的强度磁共振成像区域被划分为四个区（表34． 1）。磁共振成像检查室的强磁场与标准的麻醉机和监护仪是不相容的。在这个磁场中的任何磁性物体都可能会变成发射物，因为磁性物体会被吸向磁体。有患者和工作人员被磁性物体袭击重伤的报道。应备有强的手提式磁体（1000G或更大）以用于初步检测仪器潜在磁性吸引的可能。植入强磁性物体的患者会因强磁场而有受伤或植入物被破坏的风险。现在的分类方法将金属物体分为3类：①磁共振安全的；②磁共振受限的；和③磁共振不安全的。植入心血管装置的患者磁共振成像检查时的安全性存在争议。校正的植入物分类方法和成像价值的风险／受益分析有助于避免某些不安全的磁共振成像和拒绝某些磁共振成像。应该咨询制造商意见和技术信息来决定是否适合磁共振成像。
磁共振成像的生物效应由三种不同类型的电磁场辐射产生：①静态磁场；②梯度磁场；和③射频（RF）电磁场。射频可在金属成分内大量产热，例如起搏电极导线或热稀释导管，也可以熔化传导部件。不同强度的磁场中射频能量是不同的。植入物在一种强度的磁场中是安全的，但在强度高低不等的磁场中不一定安全。血液具有电传导性，强磁场可以引起血液内电压的微小变化。血液电压的变化会导致心电图上ST段和T波的改变。强磁场，射频能量和患者相互作用的物理学较复杂，相关安全问题则需要磁场物理学家的专业分析。
由于不易接近患者行气道管理、噪音水平和缺少即用的复苏仪器、磁共振成像检查室内的麻醉不同于手术室内的麻醉。
谁负责为我的小孩镇静？
不同医院镇静的相关政策和负责镇静的人员也存在很大的差别。过去十年来手术室外儿童诊断和介入治疗的镇静需求显著增加。尽管镇静的严重不良反应的发生率较低，但发生紧急复苏的情况仍超过1％。这就需要即用的复苏仪器和受过专业训练气道管理的人员，镇静的目的是使儿童配合和感觉舒适，但同时保持气道开放，通气和氧合满意。然而中度镇静和深度镇静的界线不易确定，并且深度镇静的可能性大。不同医院负责镇静的医师包括放射医师、急诊科医师、危重病医师和麻醉医师。麻醉医师可以为患者提供专业的个体化气道管理，并能在一些患者镇静失败时立即转为全麻。
向患儿母亲承诺，医院所有医学成像镇静由儿科麻醉医师负责并由受训护土协助。所有患者 都会进行全面的术前评估，并根据合并的问题制订镇静方案。
造影剂对我的小孩来说是否有风险？
该患儿母亲听说磁共振成像造影剂有潜在风险， 因而询问了有关她孩子的情况。肾性系统性纤维化 （nephrogenic systemic fibrosis， NSF），最初称之为肾源性纤维化硬皮病，与含钆磁共振成像造影剂有关。NSF的特点是组织纤维化，导致皮肤增厚和关节挛缩。胶原沉积也可发生于肺、骨骼肌、心脏、膈肌和食管。钆在分子大小和成键方面和钙类似，因此在多种人体组织中可以取代钙。游离钆离子干扰巨噬细胞功能导致未成熟细胞死亡。非络合钆不适合用于人体。
造影剂轧和其他分子的络合物对于人体来说通常是安全的，肾功能正常的患者其半衰期是1．3小时。慢性肾功能衰竭患者钆的半衰期是30～120小时。慢性肾衰合并代谢性酸中毒易使钆络合物分解而使钆盐沉积于肌肉、皮肤、肝脏和骨骼。慢性肾衰患者因钆排泄减少，发生NSF的风险增大。目前临床建议慢性肾衰患者选用替代造影剂。如必须要用钆，透析可以显著增加钆的清除。肾功能正常患者NSF的风险可以忽略不计。
镇静和麻醉的选择？
向患儿母亲阐明了几种选择方案（表34．2）。无任何安眠药有明显的优势，选择哪种特定的技术取决于患者的情况和检查时间的长短。口服催眠药例如水合氯醛或者苯巴比妥可以提供满意的镇静直至磁共振成像检查结束。如果能建立静脉通路，丙泊酚也可以使用。静脉置管后可以吸入七氟烷诱导，放置喉罩或气管插管。儿童磁共振成像检查时镇静或麻醉的主要目的是保持小儿不动，降低心肺并发症的风险。口服催眠药镇静几乎不需有创操作，但患者发生体动的可能性较大。与这位母亲交谈后，麻醉医师决定让患儿口服水合氯醛镇静。
进行儿童诊断操作的镇静和麻醉需要健全的体系，以保证恰当的麻醉前评估、技术选择、气道管理、监护以及有能够迅速有效处理镇静失败和心肺并发症的卫生保健人员。由于手术室外操作发生不良反应的风险较大，因此慎重考虑潜在的并发症尤为重要。
口服50mg／kg的水合氯醛30分钟后，患儿的镇静深度不够，遂追加水合氯醛50mg／kg。第二次给药后15分钟患儿即可进行磁共振成像检查。患儿入睡舒适但有可能觉醒。10分钟后因为患儿过多活动，扫描停止。
镇静失败后的方案？
当单独的镇静不能为磁共振成像扫描创造满意的条件时，如何处理患者取决于特定医院的体制。在一些医院，放射医师负责镇静计划的制订和实施。如果镇静失败，则择日当有麻醉医师在场时再行检查。如果是麻醉科操作这个系统，通常就有麻醉医师马上实施全麻。目前尚未标准化磁共振成像镇静和麻醉的方案。但有趋势建立由危重病医师、急诊室医师和麻醉医师领导的专门的镇静团队，
该患儿从磁共振成像检查室转到II区诱导间。此时患儿仍处于很好的镇静状态，于其右手背静脉置入24G静脉导管。氯胺酮1mg／kg，罗库溴铵0．6mg／kg进行诱导，用含有1％七氟烷的空氧混合气体进行正压通气。气管内插入内径3． 5mm的气管导管。拆去监护仪，患儿转至磁共振成像检查室，这里配备有一个与磁共振成像磁场相容的麻醉机。扫描结束后，小孩转至诱导间准备拔管。麻醉恢复在磁共振成像扫描间恢复区 （III区）进行。
该特殊患儿需要考虑的情况包括早产、镇静与麻醉对通气和发纳型心脏病的潜在影响。镇静药和吸入麻醉药对不同个体呼吸的影响是多样的，并且难以预测。我们主要考虑的是这些药物对气道开放和呼吸调节的影响。正常清醒状态气道开放是由于中枢神经系统和上呼吸道肌肉复杂的相互作用。深度镇静干扰该系统，导致呼吸道梗阻发生在舌头和声门水平、减轻呼吸道梗阻的标准操作，例如提颏和托下颌，并不总能减轻呼吸道梗阻，此时可能需要正压通气。
因患者在磁共振成像检查室不能就近观察，因而常常不能及时发现呼吸道梗阻进行处理。二氧化碳监测有助于快速诊断通气不足。检查结束后需密切监护几小时，如果可疑有呼吸暂停的风险监护需过夜。全麻恢复较之大剂量长效镇静药快。有肥胖、睡眠呼吸暂停、扁桃体增生的患儿镇静时发生呼吸道梗阻的风险增高。放置喉罩或气管内插管全麻更适于该类患儿。
该患儿心血管功能稳定，应该可以耐受镇静和全麻。如果心室功能良好（麻醉前行超声心动 图检查）就能很好耐受吸入七氟烷。七氟烷吸入诱导时，吸入的浓度应该缓慢增加，一旦需要控制通气就要减小七氟烷浓度。控制通气增加吸入麻醉药的摄入，并有可能引起不期望的血压和心率下降。
磁共振成像检查室旁的恢复区有助于提高患者的流动和操作的效率。恢复区的工作人员应该是恢复室的护土或者是经过恢复室工作人员培训的护士。
关键信息
1． 在磁共振成像扫描仪附近，植入强磁性物体的患者会因强磁场有受伤或植入物被破坏的风险。
2． 儿童诊断操作的镇静和麻醉需要一个健全的体系，以保证恰当的麻醉前评估，技术选择，气道管理，监护，和存在可以迅速有效处理统静失败和心肺并发症的卫生保健人员。
3． 有趋势建立由危重病医师，急诊室医师或麻醉医师领导的专门的镇静团队。
问题
1． 接触磁共振成像造影剂后发生肾性系统性纤维化的机制是什么？
答案：钆，基本的造影剂，在分子大小和成键方面和钙类似，能够取代人体组织中的钙导致纤维化。肾衰的患者更易发生肾性系统性纤维化，因为钆清除的时间延长。
2． 磁共振成像干扰心电图的机制是什么？
答案：强磁场产生的射频场可以引起血液电压的微小变化，导致心电图ST段和T波的改变。
3． 磁共振成像间的哪个区更容易对患者和工作人员造成伤害？
答案：患者和工作人员伤害可以发生在III和IV区，如果有强磁性物体存在的话。在这些区域的活动必须受到限制，任何物体都要经过磁体相容性扫描。
文章｜关勇
排班｜肉肉
