导读
运用智能化工具提升病历病案质量不仅是医院高质量发展必经之路，也在实际应用中得到了充分验证。
随着全面提升医疗质量行动计划的推进，推动病案数据科学化、规范化和精细化管理，确保“提高病案首页主要诊断编码正确率”目标的完成，是各级医疗机构面临的紧迫且持续的压力。
为提高病历数据质量，支持医院实现精细化管理，武汉大学人民医院在全院上线了惠每病历病案质控系统，在临床端实现全量病历的事中质控，并为管理端提供了高质量的病历数据分析。
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制定个性化病历质控规则，实现事中质控
制定病历内涵质量检查标准是病历质控的第一步，也是关键环节。武汉大学人民医院首先参照核心医疗制度、病历质控指标、国家医疗质量安全改进目标、湖北省病历书写评分表等内容，结合医院个性化需求，梳理出了病历内涵质控规则，快速构建了符合医院实际的病历质控规则库。此外，系统还支持医院对规则库进行维护，包括设置规则类型、生效科室、规则级别、规则逻辑等。
目前，医院根据实际需求开启了116条病历质控规则，包括“病历书写即写即查”“关键诊疗行为闭环管理”等维度。在此基础上，AI系统通过自动识别、事前提醒等方式实时提醒临床及时发现病历内涵质量的缺陷，变终末质控为事前、事中监控。
在医生书写病历过程中，系统可调取患者入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等所有文书，基于患者就诊原因与诊治过程，对医生书写的病历进行全面检查，实时提醒医生修正书写问题；当医生点开提醒后，系统按文书展示当前病历存在的具体问题，医生修改正确后，问题自动消失；同时医生可点击“问题反馈”说明书写理由，从而协助医院实现了“质控提醒-临床修改-再质控”的闭环管理。
与人工抽查的质控方式相比，病历质控系统实现了AI全量检审，对医疗行为各环节进行全程、动态、有序的质控管理，有效解决以往手工时代实时质量监控困难的问题。在该系统的协助下，医生对病历问题的修正率整体呈上升趋势，仅用2个月，医院病历问题修正率就超过70%。
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助力搭建院科两级质控体系建设
健全医疗质量管理组织体系的工作任务中要求，医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系。武汉大学人民医院已逐步形成了院、科两级质量管理组织，医院设立院级病案质量管理委员会，常设办公室在医疗质量管理科，科室成立质控小组，科主任全面负责科室的医疗质量管理工作。
然而，传统的人工质控方式仍然存在质控任务繁重、质控专家紧缺、质控滞后性等问题，更无法实现两级质控员和临床的交互。引入基于AI的病历质控系统后，武汉大学人民医院将基于人工的院、科两级病历审核工作迁移到线上，审核流程更加流畅、高效。
在科室层面，科室质控员基于系统质控结果，针对有缺陷的病历进行人工审核，支持实时向临床端反馈质控意见，也可通过或驳回医生已反馈的问题。以此形成的病历审核闭环可促使科室在病历质控工作中不断对不合格病历做出相应整改，并积极防范乙级、丙级病历出现。医院层面，医疗部质控员可在线对科室质控员审核过的病历进行二次审核，从而保证全院病历质量同质化。
在系统的支持下，2023年5月到9月，武汉大学人民医院完成9200多份运行病历审核、5600多份终末病历审核，极大提高了病历质控效率。
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全面数据分析助力管理决策
除了日常事中质控，病历质控系统也可基于医生、科室等维度进行数据分析。质控部可根据数据分析结果，定期每月对临床科室进行反馈，督促科室整改，形成闭环管理。此外，系统根据湖北省住院病历质量考核评分标准，结合院内实际管理需求，自定义配置了病历评分表和评分规则，应用系统进行病历自动评分、评级，实时展示当前存在问题的病历文书及问题数量，以及院内病历的当前得分及等级。
基于AI的病历质控可实现全程数据监测、核查、上报，从源头提升病案数据质量，让管理“有数”。对临床来说，AI质控可强化医生的病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程；对于医院管理来说，机器+人工质控的方式取代人工抽检的方式，减轻了工作人员负担，提高了数据质量和工作效率；对科研教学来说，病历数据质量的提升为医院日后科研、教学等工作提供了数字财富和信息支持。
《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》中提出，要充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。病案专业质控工作改进目标中，也将“运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出改进措施并落实”作为核心策略之一。运用智能化工具提升病历病案质量不仅是医院高质量发展必经之路，也在实际应用中得到了充分验证。目前，武汉大学人民医院也正在规划基于AI的病案首页质控，并在全院上线了基于AI的临床决策支持系统、单病种质控系统，助力医疗质量全面提升。
【责任编辑：侯杰】
