校对 | 艾草
排版 | suktang
本文首发于新英格兰医学杂志
背景：几十年来，老年人的预期寿命一直在提高，而且有证据表明，老年人的健康状况也在改善。我们估计了 70 岁时的健康状况与预期寿命的关系，以及从 70 岁到死亡的累计医疗支出。
方法：利用 1992-1998 年医疗保险现行受益人调查，我们根据功能状态、是否生活不能自理和自评的健康状况对老人的健康进行分类。我们使用多态生命表方法和微观仿真来估算处于不同健康状态老人的预期寿命。我们将每年医疗和护理费用支出与健康状态之间的转换联系起来。
结果：健康状况较好的老人的预期寿命比健康状况较差的老人长，但累积医护支出相近。无功能限制的70 岁老人的预期寿命为 14.3 岁，预期累计医护支出约为13.6万美元(以1998年美元计算);一个在至少一项日常生活活动中受到限制的人的预期寿命为11.6岁，预期的累计支出约为145000 美元。根据自评报告的健康状况来分类的 70 岁老人支出变化也不大。但对于在 70 岁时生活不能自理需要住养老院的老人来说，累积医护费用支出比其他人要高得多。
结论：健康的老年人尽管寿命较长，但预期的累积医护费用支出与不健康的人相近。所以针对65岁以下的人的健康措施，可以在改善他们年老以后的健康与寿命同时不增加他们的累积医护费用。
在过去的几十年里，老年人的预期寿命一直在提高，老年人的状况也在改善。婴儿潮一代即将涌入联邦医疗保险（Medicare），预计到 2029 年联邦医疗保险信托基金（Medicare trust fund）将会耗尽，这引起了人们对寿命和健康趋势、联邦医疗保险和老年人医疗支出总额影响的兴趣。
一些研究表明，老年人健康状况的改善将缓解医疗保险的财政压力。2000年医疗保险技术评议委员会建议将医疗保险人口的健康状况纳入信托基金余额预测。有证据表明，较长寿命和较好的健康状况可能不会导致医疗支出的显著增加。然而，这些研究并没有直接解决健康、寿命和医疗支出之间的关系问题。
我们根据健康状况估计了老年人的预期寿命和医疗和护理支出，例如我们测算了一个70岁的健康状况良好的人可以活多久？以及与健康状况不佳的同龄人相比，这个人在死亡之前需要支付多少医护费用？更好的健康意味着更低的年度支出，而更长的寿命意味着更多年份积累费用，这两者之间的平衡是什么？
我们使用多态生命表法，根据人口统计变量与健康状况估计预期寿命，将医护费用与每个健康状况联系起来，多状态方法已被广泛用来估计各种健康状态下的预期寿命，我们使用了1992 年到 1998 年医疗保险现行受益人抽样调查的数据，该调查由医疗保险和医疗补助服务中心资助。
方 法
▲ 选择的数据
医疗保险现行受益人抽样调查自 1991 年以来一直持续进行，调查的样本来自医疗保险档案。由于医疗保险覆盖了美国超过 96%的 65 岁及以上的人，所以这项调查很好的代表了这一类人群，特别是它包括了生活不能自理的人。
这项调查从大约 12500 美国医疗保险受益人的社会人口特征上收集了大量的信息，医疗保险Medicare）院病人和门诊病人提供的服务医院、专业护理设施，临终关怀项目，医生和其他从业人员，以及一些家庭健康护理）范围内的使用和花费，以及服务没有覆盖的（例如处方药、养老院护理专业护理水平以下所定义的医疗保险，和牙科保健）。
关于医疗和护理服务使用和支出的资料，每年通过三次面谈收集，回忆期为四个月，内存辅助（例如来自Medicare和其他保险公司的日历和报表）用于确保完整性和准确性，报销医疗护理服务的费用数据和死亡率数据直接取自医疗保险记录。被调查者报告的事件与索赔联系在一起。对于数据不完整的事件，抽样调查使用一些复杂的估算程序来推算尽可能准确的医疗护理费用支出信息。
联邦医疗保险现行受益人调查采用了滚动面板设计。每年更换1/3的样本，每年秋天收集有关健康状况的信息，样本中既没有退出调查也没有死亡的人有四次秋季访谈，如果一个被调查者在秋季面试后退出并在第二年去世，那么这个人的数据就会被包括进来，这样死亡率就不会被低估，调查的回复率约为70%。
我们使用了1992年到1998年的调查数据，为了减少误差，我们的研究仅限于年龄在70岁及以上的人。因为许多65至69岁的新加入医保的人，可能在第一年没有资格接受采访，我们的研究包括16964人。共50477人。
我们根据对 Nagi 开发的五种身体功能测量活动、六种使用工具的日常生活能力和六种生活自理能力的回答对健康状况进行了分类，这些措施经常被用来描述老年人的健康状况。
Nagi 的五种活动是弯腰、蹲伏或跪着；举起或携带重达 4.5公斤（十磅）的物品；伸展手臂至肩膀以上；抓住小物体；走过两三个街区。被调查者被问及他们参与这项活动有多大的困难，如果有这些活动的话，那么他们从“一点困难都没有”到“做不到”之中回答。我们把那些回答说他们有任何困难或不能进行的活动的人，算做身体机能有缺陷的人。
使用工具的日常生活能力包括使用电话，做轻家务，做重家务，准备饭菜，购买个人物品和管理金钱。衡量生活自理能力的六项活动是洗澡或淋浴、穿衣、吃饭、上或下床或椅子、走路和上厕所。在我们研究的目的中，那些报告有任何困难或由于健康原因不能进行该活动的人被认为在该活动中有限制。
我们定义的健康根据以下分类:没有限制；至少一个Nagi限制，但没有其他限制；至少一个使用工具的日常生活能力有限制，但生活自理能力没有限制；至少一项生活自理能力受限，住在长期护理机构或死亡。这种分级分类于许多残疾模型中使用的分类相似。数据包括15278例健康状况变化和3462例死亡。
健康生活被定义为没有报告限制或只有Nagi限制的活动。大多数长期护理机构的老人住在养老院里，大多数住在养老院的老人需要接受一项或多项生活自理能力的帮助，在单独的分析中，我们也使用了自我评价的健康状况作为健康的衡量标准。对这些健康状况的回答从优秀到差不等。
▲ 统计分析
我们使用多状态生命表方法来估计总的和健康预期寿命。多状态模型允许所有健康状态之间的转换，根据我们对功能状态或自评健康状态的分类，将健康和死亡分为五种状态，其中有 25 种可能从一种状态过渡到另一种状态。
采用多元风险模型，以年龄和性别或年龄和种族为协变量，估计了年龄特异性的一阶马可夫转转换概率。这种方法与以前的研究相似。这 25 个方程的结果组成了70岁以上每个年龄的转换概率矩阵，这些概率在 75岁和 85 岁时的例子如表一所示。
如表所示，这些年龄的大多数人在一年后将处于同样的健康状态，随着功能状态的恶化，生活不能自理或死亡的可能性增加。在所有初始功能状态的85 岁老人中，生活不能自理或死亡的可能性更高。我们利用横断面调查权重值对转换概率进行加权以获得有全国代表性的结果。
IADL 表示使用工具的日常生活活动能力，ADL 表示生活自理能力，Nagi 受限被定义为执行困难或不能执行至少五种活动中的一种：弯腰、蹲伏或跪着；举起或携带重达 6 公斤（十磅）的物品；伸展手臂至肩膀以上；抓住小对象；走过两三个街区。IADL 的受限被定义为以下六种活动中至少有一种难以执行或不能执行：使用电话，做轻家务，做重家务，准备饭菜，购买个人物品和管理金钱。
ADL 受限被定义为有困难或不能进行至少六项活动中的一种项：洗澡或淋浴、穿衣、吃饭、上或下床或椅子、走路和上厕所。长期护理机构在医疗保险当前受益人调查中被定义为有三个或更多床位的机构，在整个机构或在一个单独的单元中提供长期护理。
医护费用支出矩阵的结构类似于健康状态转换矩阵，矩阵的每个单元对应的是当一个人从五个初始健康状态之一转变为六个结束状态之一（包括没有改变）时的平均支出。费用支出没有建模，而是根据年龄，性别，种族和换类型进行分类。与健康状况从一年秋季到下一年秋季的变化有关的支出被当作是下一年的年度支出。费用支出根据通货膨胀调整到1998年美元，使用的是医疗保险人均支出的增长率。
我们使用微观仿真来模拟一个队列（10万名70岁的人），其健康状况的变化是由前面提到的转换概率决定的。我们记录了预期寿命和医护费用支出。仿真模型类似于以前使用的方法。但是我们的创新在于将每年的医护支出与健康状态的变化关联起来以扩展其应用。
我们对70岁的预期寿命的估计比国家生命统计系统的估计寿命略低7%或更低）。使用类似方法的其他研究也产生了与国家生命统计系统不同的估计。这种差异可能是由于我们在分析中使用了多状态生命表方法，用25个独立的风险模型方程来估计健康状况。健康状态换的概率，然后用它来产生对预期寿命的单一估计。将同样的数据与单因生命表方法结合使用，得出的预期总寿命估计值与美国国家生命统计系统公布的结果类似。
由于我们对预期寿命和累计支出的估计是移概率的复杂函数，所以我们使用 bootstrap（自举）方法来估计标准误。我们从67个主要抽样单位组中随机抽样。然后，我们用多元风险模型估计了这个自举样本的移概率，并在模拟 25000名70岁的人的基础上计算了平均预期寿命和费用支出。我们做了1000 次这样的计算。标准误是从这1000个估计值中计算出来的。两组间比较采用双样本 t 检验。所有报告的差异在 P≤0.05 分进行双面测试。除了少数情况，功能状态或自报健康状态的相对标准误均小于 10%。
结果
在 70 岁时，28%的研究人群没有功能限制，40%只有 Nagi 限制，12%在使用工具的日常生活能力上至少有一个限制，但生活自理能力没有限制，18%生活自理能力受限，其中 2%住在长期护理机构（数据未显示）。
70 岁老人的预期寿命平均是13.2 年，其中 52%是健康的生命年(即，差不多 7 年，要么没有限制，要么只有 Nagi 限制）（表 2）。从 70 岁到死亡的医疗费用总额约为140700 美元。年平均支出随着健康状况的恶化而增加，从报告没有限制的人 年均4600 美元增加到住在长期护理机构的老人的年均45400 美元。
男性的预期支出低于女性。在每个健康状况下，男性实际上都有较高的年平均支出，但累计支出较低，因为预期寿命较短，而且在费用最大的健康状况下生存时间也较短。黑人的预期寿命和健康预期寿命都低于白人，但累积费用支出水平大致相同。
一个人在日常生活不能自理或养老院时发生的支出占 70 岁至死亡期间总费用的一大部分。例如，一个70岁的老人可以预期在日常生活不能自理或养老院里度过剩余生命的34%(4.5 年，但在这些健康状态下需要支付 63%的医疗支出(约 88200 美元）(表 2）。
数据是1992年至1998年的综合，CI 表示95%置信区间，IADL是使用工具的日常生活活动能力的缩写，ADL是日常生活活动能力或生活自理能力的缩写， Total指的是总预期寿命。费用支出以1998年美元计算。
▲ 根据健康状况估计预期寿命和医护费用支出
70岁健康状况较好的人比健康状况较差的人预期寿命更长，无功能限制的人预期寿命最长。（图一）住在长期护理机构的老人最短，健康状况较好的人也预期会有较长时间不受功能限制。
例如在没有任何限制的 70 岁老人中，有 28%的人可以预期在剩余的 61%的时间里保持活动能力。相比之下，在 70 岁的人中有 18%的人在日常生活活动中受到限制，在他们剩下的11.6 年里，他们只能有 35%的时间不受活动能力限制。
图1.70 岁时的预期寿命依照 70 岁时的功能状态而定
条形图中的阴影部分显示了不同功能状态下的预期寿命，例如对一个在 70 岁时没有任何功能限制的老人来说，预期寿命为 14.3 年，其中0.7 年将在养老院中度过，4.9 年在至少一项使用工具的日常生活活动能力（IADL）或生活自理能力（ADL）受限的状态，8.7 年（占总预期寿命的 61%）在没有限制或只有 Nagi限制的状态。
70岁时住在社区的人，不论其健康状况如何，都可以预期在一个长期护理机构里度过约 0.7 年，很多人认为70岁时健康状况较好的人可能会比功能受限的人在护理机构待的时间更短。因为寿命长短与缺乏社会支持(如寡居)和身体衰弱有关，生活能力受限的老人因而在年纪更大的时候可能有更高的生活不能自理的风险。
然而在我们的研究中，对于那些在 70 岁时健康状况较好的人来说，虽然生活不能自理的年度风险较低，但因为他们的寿命更长，导致在一个护理机构中度过的预期时间与健康状况较差的人相同。
当我们使用自我报告的健康状况作为健康的衡量标准时，发现健康状况较好的人寿命较长的模式是相同的（图二）。那些在 70 岁时健康状况良好的人的预期寿命为 13.8 岁，其中大部分时间都处于良好或非常健康的状态。那些报告健康状况不佳的人的预期寿命为9.3岁，其中大部分时间都处于中等或较差的健康状态。
图2.70 岁时的预期寿命依照 70 岁时自我报告的健康状况
条形图中的阴影部分显示了不同健康状态下的预期寿命。例如，一个在 70 岁时报健康状况良好的人，估计平均可以多活 13.8 年。在这 13.8 年中，2.7 岁的人健康状况一般或较差，3.7 岁的人健康状况良好，7.3岁（占总预期寿命的 53%）的人健康状况非常好或极好。
在 70 岁时无功能限制，且寿命较长的人并没有产生较高的医护费用支出（图三）。70 岁时住在社区的老人余生累计医护费用和其70岁时的健康状况好坏关系不大，无功能限制的人从 70 岁至死亡期间的医护费用估计为 136,000 美元，而有至少一项生活自理能力受限的人的医护费用估计为145,000 美元，只有那些70岁时已经住在疗养院的人的总支出会高得多。
这是因为养老院费用比较高的结果。如果我们只根据身体功能状态来分类，不管是否在养老院居住的话，那些身体状态更好的老人会更长寿，但累计医护费用支出几乎没有不同（数据没有显示），这和根据自我报告健康状况来分类的结果相似（图四）。
图3.按照 70 岁时的功能状态，预计 70 岁至死亡期间的医护费用支出
支出以 1998 年美元为单位。条形图中的阴影部分显示了不同功能状态的人的医护支出。例如，一个在 70 岁没有功能限制的人从 70 岁至死亡期间的医护支出，估计累计约 13.6 万美元，这个金额其中大约 32000 美元是住在养老院里的花费，约 60000 美元是至少有一项工具性日常活动能力（IADL）或生活自理能力(ADL)受限的人的花费，和大约 44000 美元（总费用的 32%）是没有功能限制或只有 Nagi 限制的人的花费。
图4.根据 70 岁时自我报告的健康状况，从 70 岁到死亡的累积预期医护支出
支出以 1998 年美元为单位。条形图中的阴影部分显示了处于不同健康状态的人的医护支出。例如，一个报告在 70 岁时健康状况良好的人，从 70 岁到死亡期间的医护支出累计约为 15 万美元。其中，约 62000 美元在健康状况良好或较差的状态下产生，约 45000 美元在健康状况良好的情况下产生，约 43000 美元（占总支出的 29%）在健康状况非常好或极好的情况下产生。
讨论
通过将医疗护理费用支出的数据与不同健康状态下 70 岁人群的预期寿命相联系，我们估计了健康、寿命和预期医护费用支出之间的关系，我们的分析不仅显示了70 岁的健康老人比起70 岁身体欠佳的老人会有更长的预期寿命并且会享受更长年数的健康，还显示了这些健康老人的预期医护费用总额似乎并不比健康状况较差的老人要高。
即使健康的老人活得更长，但他们年平均支出较低，抵消了他们积累医护费用时间更长的影响——这一发现在以前的研究中有所暗示。
以前的研究预期老年人健康状况的改善可能会减缓老年人医护支出的增长。然而我们的研究结果对这种可能性提出了质疑。对于健康状况较好的70岁老人来说，他们到死亡为止的累积医护费用与 70 岁时健康状况不佳的老人类似。
我们的研究有一些局限性，首先我们用来估算健康状况变化的年龄特点概率是基于 1992 年到 1998 年这段时间的，我们没有考虑人口和社会的变化或医疗护理服务方面可能影响健康状况或支出之间关系的变化，例如长期护理正在发生变化，包括非正式护理的减少，正式付费护理和辅助生活设施数量的增加。
目前还不清楚这些变化会如何影响长期护理的费用，而恰恰长期护理占老年人医疗护理成本的很大一部分。此外，未来的医疗进步可能会在增加医疗费用的同时降低致残率，因此在预测未来这些变化的影响时需要谨慎。
其次，生命表方法采用一阶马可夫转换过程。这个假设忽略了当前健康状态和过去状态之间的关系。另外一点，我们对健康的衡量没有包括知健康、情感健康或疼痛等维度。知状况是老年人健康的重要维度;疼痛也很重要——例如，在癌症患者的护理中。最后，我们的分析只涵盖了正式的医疗护理费用，而没有包括非正式的护理，这也可能是昂贵的，无论是在经济上还是情感上。
我们的研究清楚地表明，对于老年人来说，更好的健康状况会带来更长的寿命，但不会带来更高的医疗护理费用的支出。当然，70岁之前的医疗费用可能会使人们在健康和功能状态良好的情况下步入老年。我们需要更多的研究来了解这些因素。
目前还不清楚未来老年人健康的趋势。老年人在戒烟、教育和锻炼方面的良好趋势与65岁以下人群中肥胖和哮喘增加的其他趋势相竞争。无论如何，我们为我们研究中发现的模式表明，在非老年人群中促进健康的努会让他们步入老年以后健康状况更好，寿命更长，但不会增加医疗和护理费用支出。
人物简介
蔡立明：毕业于The Ohio State University，是美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）精算部门资深经济学家，曾就职于美国健康状况统计中心(NCHS)疾病控制与预防部门，主要研究领域是美国健康医疗支出的长期预测以及人口态势对美国健康医疗体系的影响。曾与同事共同研究开发了SPACE(Stochastic Population Analysisfor Complex Events)项目系统，促进了国际多状态人口学（Multistate Demography）前沿模型和方法的发展。
