早在2017年6月28日,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,强调其重要性和急迫性,将医保支付方式改革提到了新的高度。
2018年3月,十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定,组建中华人民共和国国家医疗保障局。
2018年12月,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号)要求,加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。
2019年5月,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议,会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单,介绍了DRG付费国家试点工作的筹备情况和主要内容。
这一系列动作将DRG支付改革推向快车道,国家层面的DRG付费时代,来了!
目前中国医疗费用结算方式主要是按服务项目支付的付费方式,这是我国一直沿用的运用最广泛的一种医疗费用结算方式。是指对医疗服务过程中所涉及的每一项服务制定价格,按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式,属于“后付制”范畴。政府部门规定的服务项目价格是确定付费的最原始的依据,也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。
这意味着每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费。看上去很合理,但可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等等一系列问题的发生。
从2011年起,国家就一直在探寻DRG付费方式,期望通过支付方式改革,促进医疗服务供给侧改革,强化医保标准化、精细化管理,完善对医疗服务的激励和约束机制,更好地保障人民健康水平。
什么是DRG付费?
DRG中文译为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRG),是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具,主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。
所谓DRG付费方式,是以病例组合为基本依据,通过大数据的研究方法,综合考虑了病例的个体特征,如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系,并以组为单位制定医药费用标准进行付费。
什么样的情况适用于DRG付费?
DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式,针对的是住院时间小于60天的住院病例。
门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,DRGs往往不适用。
那些诊断相同、治疗方式相同,但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例,也不适合。精神类疾病属于此类。
DRG付费与现有付费方式的区别
治疗同样一种疾病,有的人花2千,有的人花2万,造成这种价格差异的原因可能有:病情不同、区域差异、不同医院差异、医生不同。在这种差异下,同一种疾病不具有可比性。而DRG通过大数据的方法,充分考虑病例的个体特征,将病例分为不同的DRG组,每组病例的组内差异是非常小的。
例:北京三甲医院A,一位23岁的女性患者小芳患股骨干骨折,做股骨骨折钢板内固定术,花费了2万元,而北京三甲医院B,同样是一位23岁的女性患者梅梅患股骨干骨折,做股骨骨折钢板内固定术,却花费了8万元。这两个病例入到相同的DRG组:IF15,对应的价格在3-4万。由此看来,梅梅花费了8万元是不合理的。
DRG付费实施对医院的影响
尽管很多人是通过支付制度认识DRGs的,但DRGs本质是一个医疗管理工具,因此,其应用范围很广。
基于DRG,医院可以从医疗服务能力(DRG组数,病例组合指数CMI)、医疗服务效率(时间消耗指数,费用消耗指数)、医疗服务安全(中低风险组死亡率,高风险组死亡率)三个维度的六个指标,对医疗服务绩效进行评估。
DRG付费方式的实施,必定对医院绩效激励产生巨大的冲击和影响,对医院精细化管理提出较大的挑战。
首先,医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状,通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名,发现费用或住院时间差异大的DRG组,分析高费用DRG组的成本构成,寻找可压缩空间,从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。
其次,DRG付费将院内感染等情况纳入医院成本,倒逼医院提高医疗质量用以控制成本。同时,在医药耗材、医疗护理、检验检查方面做优质管理,加强各方面成本控制。
最后,DRG可以通过“医院—科室—主诊组”三层钻取DRG指标和常规指标的数据做科室监测,加上“MDC—ADRG—DRG”三层钻取的DRG指标和常规指标的数据做病组监测,以及科室组级、科室级、主诊组级,与不同级别医师之间的绩效对比,对医师做出客观的绩效评价。
DRG付费顺利实施的关键
从全球范围来看,DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础:一是病案首页所包含的医学信息,含诊断编码和操作编码;二是基于病历的成本信息。
病案首页数据的收集与分析,对于DRG正确分组与确定权重至关重要。病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性,编码的准确性问题等。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果,也是患者支付DRG组别的依据。
国家之前下发通知,要求统一疾病及手术操作编码为国家临床版2.0,也是积极在统一数据方面做出努力。规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性,还可以保证DRG支付制度的有效运转,从而避免因编码错误而产生的不必要的医疗保险金的损失。
声明:DRG变量所刊载内容之知识产权为DRG变量及相关权利人专属所有或持有。文中出现的采访数据均由受访者提供并确认。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。
