导读：
某地区对单病种分组定额付费目录及标准进行了适当调整，以期控制医保基金的支出，但在实践中却出现了定义不清、数据测算不标准等问题。那么在DRG支付中，如何制定更加合理的付费标准？
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笔者最近看了某地区的《城乡居民医保部分住院病种定额付费目录及标准》，深有所感，就内容做些简单分享。
该地区为了规范定点医疗机构管理，控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构逐步调整医疗收入结构，降低医疗机构运行成本，在原先单病种定额付费制度的基础上做了一些改革创新。广泛调研、测算及征求定点医疗机构意见后，该地区对单病种分组定额付费目录及标准进行了适当调整，以期控制医保基金的支出。
在实践中，该地区是否达到了预期目标？
按病种目录分为三组核定定额标准
为了与分级诊疗的目标相一致，该地区医共体内的市二级医疗机构实行按病种分组定额付费管理，其中综合性医院实行396个病种分组定额付费。具体支付方式按病种目录分为A、B、C三组核定定额标准。
A组：以主要诊断疾病的诊疗为主，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要治疗，治疗合并症发生的费用小于总费用的15％。其病例医疗费用结算金额按该病种A组标准定额计算，其病例覆盖率≥70％。
B组：符合主要诊断的同时，有较严重的合并症，需要对合并症进行相应治疗，且治疗合并症发生的费用超过总费用的15％－30％。其病例医疗费用结算金额按该病种B组标准定额计算，其病例覆盖率≤20％。
C组：病情复杂或出现严重的合并症，治疗合并症发生的费用超过总费用的30％以上。该类病例医疗费用结算金额按该病种实际发生的项目收费计算，其病例覆盖率≤10％。该类病例医疗费用结算金额按该病种A组标准定额的150％次均费用封顶。
以综合医院的396个病种为例做了一些详细分析，发现了一些有意义的现象：
定义不清楚
部分概念的定义不清楚，如针对急、慢性阑尾炎的手术治疗是指哪些？针对急、慢性阑尾炎（经腹腔镜）的腹腔镜手术治疗又包含哪些？缺乏具体的定义，在实施过程中就会存在执行困难的问题，合理性有待质疑。
表一：部分城乡居民医保中部分住院病种分组定额付费目录及标准
B组支付标准统一为A组的1．2倍
计算396个病种的B组医疗费用定额标准和A组医疗费用定额标准时，发现B组的标准均为A组的1．2倍，这样粗暴的方式是否适合付费实际？是否有真实考虑单病种患者较严重的合并症治疗？
表二：城乡居民医保部分住院病种A组与B组定额付费标准对比表
70岁以上的单病种比同单病种贵200元－300元
以某些单病种为例，细菌性痢疾（70岁以上）比细菌性痢疾（70岁以上）的A组标准贵200元，病毒性脑炎（70岁以上）比病毒性脑炎的A组标准贵200元，结核性胸膜炎（70岁以上）比结核性胸膜炎的A组标准贵300元。以此比较，共计有96组都是这样。制定此类标准的数据支撑是哪些？是否经常进行实际数据测算？都是值得深思的。
表三：城乡居民医保部分住院病种70岁以上分组与正常分组定额付费标准对比表
综上所述，虽然此次住院病种分组定额付费标准的调整，考虑了无合并症或有轻微的合并症、较严重的合并症和严重的合并症治疗，在付费标准中设定了不同的档次标准和封顶标准，但处理数据却简单粗暴，暴露出该地区在制定付费政策时不注意考虑当地实际数据基础，简单进行数字加权计算，存在极多不合理性。
医保基金是整体居民健康的保障，尤其是在实现病种全覆盖的前提下，需要科学制定病种的费率。科学付费作为DRG改革的两大重点内容之一，一定要经过大数据测算，再由专家科学分析之后，制定的标准才是更趋于合理的。
医保局在制定付费标准时应考量数据，结合实际制定本地的真实付费标准。其他地区的付费标准可以借鉴，但不能照搬照抄。只有“本土化”的付费标准才是当地居民健康的真正保障。
