导读:
2019年7月23日,国家卫生健康委医政医管局发布“国家卫生健康委医政医管局关于开展2019年电子病历系统应用水平分级评价工作的函”。规定了2910年电子病历系统应用水平分级评价工作要求、数据上报时间、报送方式等事项。那么电子病历评价体系的价值和意义在哪里?
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文 | 三耳
信息系统建设是医院的基础,在三年绩效考核原则中,第三条就是信息化支撑,其中包括病案首页数据上报,财务数据上报等等。国家卫生健康委员会医院管理研究所信息标准部主任舒婷表示,如果医院想真实、客观、及时地进行数据填报,是离不开信息化支撑的。
医疗行业信息化的发展离不开大卫生城。从2018年的数据来看,全球大卫生的投入,平均值超过了5%。而在大卫生投入中,医疗信息化的投入增加得非常迅猛,每年的增长超过了20%。其中最重要的就是一系列新技术服务,包括互联网医疗、远程医疗等。除了这些新技术应用之外,对以电子病历为核心的临床信息系统的投入,也在稳步增加。
无论是运用什么样的技术手段,都脱离不了医院的本质和核心,只是用信息化手段和工具来辅助医院的日常工作。信息化是基础,是为了医院能够更好的为患者服务。
医院信息化是医院管理工作的基础
医院信息化,对医院的管理工作有哪些帮助?
在医院管理方面,信息化起到的作用非常显著。最主要的就是提高工作效率,这其中体会最深的首先是护理部,医院护士的工作效率大大提升,减少了很多手工录入的环节。再有就是医院的各种安全保障体系,从避免用药差错,到一些操作上的失误,包括一些预警机制,这些都能减少医疗错误的发生。
还有一点很重要,就是数据的连续采集和录用。在绩效考核里,电子病历是国家级监测指标之一,而病案首页数据来自于临床生产环节,直接从里面抽调。如果前期没有很好的定位书写基础,病案数据没有被真实、及时、完整地采集,就无法支撑后续一系列工作。
医院的信息化建设过程,也可以叫做智慧医院的建设过程。建设的整体框架,简单来说是“3+1”。“3”就是智慧医疗、智慧管理、智慧服务,“1”就是安全基础。这一框架梳理非常完整。从完善智慧医院相关指标体系或评价标准来看,目前已经在推进各项工作,比如其中的基础——智慧医疗,反映到医院当中最主要的还是临床业务。
智慧医疗的标准实际上以电子病历的一系列标准为基础。十年前给出的评价标准如今依然适用,其中也涵盖了药事、护理、医技等信息系统,对医务人员日常工作的支撑作用的考察。
换句话说,应该从信息化的功用角度来看医院用得好不好,包括四个方面:
首先,要站在医院临床医生或是医务人员的角度,来看这项工作是不是真的有用,大家有没有用起来,效果怎么样。
其次,目前已经推出了一个比较智慧的服务,简称4S标准,是从患者的体验和感受来看医院的信息化工作有没有做到位。它延伸到的是互联网医疗,包括诊前、诊中、诊后等全程安全,这些都有涵盖。
第三个方面的标准,舒婷主任表示目前正在起草,今年年底会跟大家见面,叫智慧管理。智慧管理面对的是院长、医务处长这些管理人员,是站在管理者的角度来看医院信息化是否建设到位,包括物资、运营、后勤、科研等。
这三个部分结合起来,就是信息化对医院所有业务的支撑的体现。
最后一个是数据安全。安全无小事,大医院别的事情可以等,但是如果门诊系统宕机15分钟,门诊网络瘫痪,立马就可以传到各种各样的自媒体新闻平台,那么危机应急对医院来讲就是非常大的挑战。这还不包括后续业务连续系统切断以后,数据如何连续采集。而电子病历在其中的作用就是最基础的。
医院信息化核心数据源:电子病历系统
医疗健康行业大数据的核心是医疗数据,医疗数据的核心在医院,医院的核心数据在临床系统,而临床系统核心数据源就是电子病历系统,它是核心中的核心。有关电子病历的标准,10年就已经出台了,当年随它发出的规定有一系列,包括基本规范、功能规划等等。
这项工作的正式启动,是2010~2011年。或者说,2009年以后是我国电子病历试点工作的元年。因为在此之前,国家卫生部是不承认电子病历合法有效性的。2009年之后发布了一系列的管理规范,才从业务上真正承认电子病历跟纸质病历一样具有一定的法律效果。
那么电子病历分级评价体系的价值体现在哪里?从大体上来说有三个意义。
第一,摸底考试。信息化建设的30年,医院各具特色,如何评价?从这个角度来讲,要有一套衡量的尺子,来评价全国医院信息化,到底做的好与不好。然后让大家根据这把尺不断地改进工作。这是一个指导性的问题。
第二,指导全国医疗机构合理、科学、有序地发展信息化。举个例子,近几年可以看到,有一些三级医院,包括二级医院,在建设信息化的时候,出现了很多让业内人士觉得无效的想法做法。比如有的医院没有上电子定位,也没有上医技系统,但是先上了集成平台。这是如何造成的?当然跟供应商的广告宣传效率分不开。
但医院实际上缺乏的是整体的考虑。所以2018版的电子病历应用分级标准的目的就是告诉大家,不同级别的划分,各自要求是什么。在这套标准里,信息化建设的核心不是买系统,也不是信息技术,而是医院管理流程的不断优化,和对医疗质量安全的提升。
第三,指导市场、行业的发展。从医疗信息化行业整体来看,我国缺乏行业准入标准,什么样的厂商都可以进入医院去看系统。后来做不下去了,厂商就走了,源代码又不给医院。那么这套系统就会变得很尴尬,是继续用下去,还是推倒重买。这样一来就造成了很多资源浪费。
标准推陈出新:多维度考察医院信息化建设应用效果
站在国家卫生健康委的角度,只能从医院应用端来提要求,反推供应商和市场去发展。最早发出的标准是2011版,执行6、7年之后,不断积累了一些问题和经验,去年又推出了2018版新标准。在2018年新标准级别的设置中,从0到8,一共9级。0到3级是初级水平,4到5级是中级水平,6到8级是高级水平。从三个维度来考察医院信息化建设的应用效果。
第一个维度叫功能点的反馈情况,这个维度基本上可以通过采购产品来大致实现。第二个维度叫有效应用范围,考察的是临床医生和护士,有没有用信息系统。
第一个维度可以比做“买手机”,第二个维度就是“用手机”环节。现在几乎人人都有智能手机,下载了很多APP,但是这些APP并不是每天都在用,有的可能下载了之后从来都没有打开过。
所以医院不仅要有系统,更重要的是系统的应用覆盖范围有没有达到,比如门诊、住院有没有达到百分之八十或百分之五十的要求。
最后一个维度叫数据质量,跟三年绩效考核息息相关,是新版标准推出的一个新维度,也是近几年医院特别需要提升的一个。比如,有的医生在写电子病历的时候,患者的主要信息全靠一句“详见纸质病历”带过。这样质量和水平的病历,对做一些统计分析,或者做大数据挖掘,没有任何帮助。
0到8级的设置,标准中的基本项都是必填项,就是无论医院取得多高的分数,要想实现高级别,这一级别的基本项目都要实现。所以很多医院就很奇怪,明明已经得了200多分,为什么还是三级?那一定是四级当中还有哪些基本项目没有实现。还有很多医院觉得很费劲,为什么医院水平非常高,但是效果并不好,反而取得高级别的医院都是一些不太知名的小医院。以黑龙江省为例,黑龙江省目前实现五级以上的医院有两家,但都不是超级大型医院。
从这个角度来讲,想尽快提升信息化水平,其实小医院相对来说更有优势,院长的执行力强,下面的配合度也非常高,而且业务流程相对简单。越大型的医院业务越复杂,关系越复杂,就越难以实现系统集成和数据管理,这是很正常的事情。
但是这套标准里也设置了一个门槛,就是说小型的医院,虽然可以实现一个比较高的级别,但实现不了最高的级别。新的指标要求增加了33项,包括公益性考核,科研教学要求等,小医院是没有可能去达到六级以上,因为没有体量和基础。所以从这个角度来讲,能够实现六级已经非常不容易了。
通过十个角色,全面提升数据质量
这套标准里分为十个角色和39个项。十个角色基本上涵盖了临床业务,包括病房医师、门诊医师、病房护士、检验检查,治疗处理,病例管理,还有机房建设基础和数据应用等。具体的项目大都有很明确的要求,标准比较复杂。目前看来,电子病历的基础和病房医生的医嘱执行,以及病房护士这几个方面实现得非常好。
从全国范围来看,相对比较差的是治疗信息的处理,包括手术和非手术、手术麻醉、监护以及病历质控方面。可能在病历质控方面,大家还没有完全进入电子化的思考过程,大多数的医院还靠每天扣掉百分之二十或百分之三十来控制病例。但实际上这套标准在五级的时候,就要求所有的病例全部筛查,把有问题的筛出来并标记出来,进行通报,改完之后再回传。给病案室的工作人员,形成一个病历质控闭环制度。
每一级别的要求是不一样的,四级是国家发文中对医院的最低要求。2018年国卫办医发〔2018〕20号《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》,要求2020年所有三级医院要实现四级,2019年所有三级医院实现三级。从整体上来讲,四级就是要求全院的信息系统集成和共享,以及实现初级医疗决策支持。
全院信息共享,不是科室对科室,而是全院联通,比如临床医生工作中,检验检查报告结果,全院都能看,各个系统互联互通。这对系统独立孤岛比较多的大医院来讲,可能很难。一些小医院采用的是一体化的系统,相对来讲容易实现一些。
从整体和局部的要求来看,这只是功能上的要求,门诊电子病历的书写率要达到80%,而且数据质量要达到50%以上。无论是整体还是局部,无论是二级医院还是三级医院,就考虑自己的信息系统能否支撑日常业务就可以了。把这些做好就能达到四级。五级以上,就要加入一些智能化的要求,一些知识库的应用。
从数据质量的角度来看。医院上报数据的时候,无论是不是临床数据和财务数据,都要去梳理数据流。这次的标准从四个方面对数据质量做出了要求,一致性、完整性、整合性和及时性。这四个方面要求各不一样,但总体来说,实现50%以上就可以通过。
一致性是医院最容易忽视的。很多的医院现在的字典库还是各科室自建的,并不统一。那么就无法实现一致性。所以四级要求全院统一字典库,并要与日常的操作进行匹配;
完整性,就是病历有没有写完整。如果留了很多空白,将来无法做数据分析;
整合性,就是系统跟系统之间,同一个项目的关联是否一致;
及时性,即时间逻辑,医院要检查自己所采用那么多台服务器,时间有没有同步。
这套标准除了技术上的要求之外,还有评审管理办法。基本上全国各省都组建了自己的专家团队,并且国家卫健委会专门对这些电子评审专家团队进行公益性培训。
评审工作回顾:2019年有望实现四级
2018年共有6388家二级及二级以上医疗机构参与评审,这是剔除了一两百家质量不合格的医院之后的数据。这6388家医疗机构,平均级别是1.74,不到两级。两级就是实现了科室内的信息共享,但大量的二级医院是零级水平,还没有信息系统,基本上处于手工时代。但2017年到2018年的增长是非常迅速的。
全国各省平均分里排名靠前的,都是在东部沿海。因为信息化是需要资金投入的,需要盈利支撑,需要经济支撑,所以东部沿海起步非常高,上海、江苏早在2012年就启动了全省的四级自评审。并且它们已经做了很多年,2012年标准刚刚推出,2013年就开始做试点。在平均成绩上,上海超过了三级。
2019年有希望实现四级。但是从三级到四级是一个大跨越。二级医疗机构平均分相对较低,信息化建设和应用还不够。
为什么说电子病历是实现信息化的基础?如果信息化不先服务好医务人员,那么管理层和患者这两方面是做不好的。医院对医务人员的支持一定要到位。所以实现了电子病历的三级,才有可能为患者服务提供依据。
舒婷主任表示,2018年度的电子病历评价工作已经结束了,也进行了数据分析,会提交给国家卫生健康委一个总体的报告。各省市在推进工作上也非常积极,很多都已经召开了全省电子病历专题培训会,包括成立省级专家团队。然后省级专家团队根据审查讲解和要求,带着队伍带着下去查阅。舒婷主任表示,信息化的工作永远在路上,整改才是长期的。
根据7月23日医政医管局的发文,2019年电子病历系统应用水平分级评价工作时间是8月1日到9月10日,分为四个片区进行上报。原来这项工作是每年年底上报数据,来年审查。但是由于三级公立医院绩效考核整体时间要求,时间提前了,年底会结束所有评审。
舒婷主任指出,所有信息化做的好的医院都有三个特征:院长亲自参与;机动处、质控办、病案室所有管理部门积极参与;一线人员全力配合。她强调,信息化是一个不可逆转的趋势。医院应该脚踏实地,根据自己的需要来进行建设。不一定医疗技术水平高,就是信息化水平高,也不一定越大牌的医院,信息化水平就最好。此外,信息化投入一定要适可而止,量力而为。
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