导读:中国市场上有四种主流版本,即北京医疗保险协会的BJ-DRG,由国家卫生卫生委员会医院管理局和北京市卫生卫生委员会信息中心联合制定的CN-DRG,国家卫生和卫生委员会初级卫生部门的CR-DRG,以及国家卫生和卫生委员会健康发展研究中心的C/DRG,适用于不同的情景和目标。
最近,国家医保局发布了第36号文件"关于发布国家疾病诊断相关群体(DRG)付费试点技术规范和分组计划的通知",其中包括"国家DRG分组和医疗保险支付技术规范"和"国家医疗安全DRG分组计划"。
同时,改革也有一个明确的时间表:2019年医疗保险局完成了高层设计,2020年完成了全国城市模拟试验,2021年完成了DRG的实际应用。
现行的医疗保险支付方式并不完善,这意味着今后,DRG、疾病支付、点法等多种复合医疗保险支付方式将同时并存。
中国DRG改革:早起迎头赶上
在此之前,DRG已经在中国各地探索了30多年。然而,"晨起来"的改革赶上了晚收藏"。巨大的地区差异、复杂的机制以及相关各方之间的游戏一度让人感到困难。每个人都在摸过河的石头,各地的一般经验是:借鉴一套国外DRG的分组经验,然后进行本地化改造。
如果将DRG组视为金字塔,则顶部和核心部分是大类(MDC)的主要诊断,第二层是核心疾病诊断相关组(ADRG),第三层是细分疾病诊断相关组(DRG),即DRG包括在每个ADRG组下面。
目前,中国市场上有四种主流版本,即北京医疗保险协会的BJ-DRG,由国家卫生卫生委员会医院管理局和北京市卫生卫生委员会信息中心联合制定的CN-DRG,国家卫生和卫生委员会初级卫生部门的CR-DRG,以及国家卫生和卫生委员会健康发展研究中心的C/DRG,适用于不同的情景和目标。
最直接的问题是,这些DRG包版本在顶层或第2层不一致,这使今后的国家实践变得困难。
例如,对常见疾病"下肢静脉曲张"的治疗与药物治疗相同,但在BJ-DRG版本中被归类为"外周静脉疾病",在CR-DRG版本中被归类为"下肢静脉疾病",在CN-DRG中被归类为"其他静脉疾病"。
集思广益",形成民族版
在这次改革中,国家医保局没有"启动新炉子",所以他们采取的方法是寻求共识,即上面提到的"四大家族"的共识,把"三个版本"纳入一个权威的分组计划,俗话说就是要把每个人的长处,弥补大家的缺点,形成一个共识的全国性版本。
简单地说,国家队的分组方案比以往任何时候都要"精简":26个主要诊断类别(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)。在以前的版本中,ADRG从第600位到第800位不等。
金字塔的最后一层--DRGS--下一层将由试点城市来尝试。
去年底,国家医保局发布了一份文件,要求各省推荐1到2个城市作为全国试点候选城市。最终,全国有30个试点城市。值得注意的是,过去一年,在30个试点城市中,有6200多起病例支持了这一项目。
除北京、上海和浙江省金华市外,这30个试点城市尚未试用DRG。
值得注意的是,这次改革的前提是改革医院数据接口,统一今年6月国家医保局刚刚公布的医疗保险疾病诊断、外科手术、医疗服务项目、药品、消耗品等信息服务的编码规则,即全国的"共同语言"。
由于信息的不同程度,转换接口的成本是不一样的。大部分相关成本都是由地方财政支持支持的,医院和医院为了帮助医院做DRG信息制造商也不得不"付费"。
此外,国家医疗保险局还在北京市医疗保险局设立了DRG国家试点工作组的技术指导小组。
通过DRG分组,未来的临床医疗行为将变得可比,住院病例数,有多难,一目了然。同一疾病组的治疗水平可以定量比较。
这种透明度和公开性的后果将是,一些医院将在未来这样的竞争中"战斗",甚至被"淘汰",就像业内一些人所说的那样。
在医疗保险局领导下,DRG改革国家队出现,明年全国试点城市模拟运行
该方法与主流版本相融合,并保留了适应当地情况的空间。
DRG涉及一套完整的医学和统计方法,其内容极其复杂。国家工作队继续采用四种主流版本的方法。
一般来说,DRG分组依赖于三个步骤:
第一步是将病例分为不同的疾病类别(MDC)"。
第二步,根据治疗的"操作",将同一种MDC细分为基底干DRG(即ADRG)。
第三步,同一种疾病,同一种治疗,然后根据患者的个人特点,如年龄、性别、出生体重(新生儿)、并发症等,再细分ADRG。
例如,"胸食管恶性肿瘤"和"血管心脏病"属于不同的疾病(MDC),首先被分为不同的组。
然后,对"胸食管恶性肿瘤"、"胸食管恶性肿瘤+保守治疗"、"胸食管恶性肿瘤+食管癌根治术"、"胸食管恶性肿瘤+食管癌根治术+空肠造口术"有不同的治疗方法。
根据年龄、性别及"胸食管恶性肿瘤+食管癌根治术+食管癌根治术+男性"等个人特点,将"胸食管恶性肿瘤+食管癌根治性切除组"、"胸食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男性+40≤50岁"等患者进行再分类。
目前,我国不同版本的DRG大致采用了上述三个步骤,其中BJ-DRG、CN-DRG和C-DRG在第一步将病例分为26 MDC,难点在于发展ADRG的第二步。
在融合开始时,共形成了638个ADRG组,包括疾病诊断和外科手术的95689种组合,其中很大一部分是各版本在多年自我分组过程中形成的差异,即在每个版本中,相同的疾病诊断和治疗方法被划分为不同的疾病组(ADRG)。
这需要进行大量的分析和寻求共识,以消除差异。CHS-DRG最终将ADRG组统一为376个,包括73350种疾病诊断和外科组合。
这是CHS-DRG试点规定,每个试点城市不得随意更换MDC和ADRG集团,方便创建"试点一局棋"。
然而,中国经济水平和医疗水平的发展仍然参差不齐,30个试点城市分布广泛,区域差异明显。因此,在实施DRG的过程中,有必要让各地区根据自身的情况调整和选择适合自身发展的分组方案。
