导读:
2019年10月9日,浙江出台了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》,将“病组点数法”作为浙江省DRG支付改革模板。
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文 / 刘峻 郭思明
金华市中心医院全景图
金华DRGs病组点数法简介
在医保资金的支出中,住院费用的比重最大。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs) 是住院费用的精细化管理工具,在国外应用较为成熟。DRGs是在所有出院病例和病种的基础上,根据患者的疾病的诊断分类(ICD)、临床处置手段,结合患者的年龄、性别、住院天数、合并症和伴随病、医疗费用等因素,进行临床统计分组。
金华的CIS-DRGs分组法是全新自主开发的分组系统,以2015年的美国MS-DRGs和我国2011版的BJ-DRGs为理论参考,通过与临床专家合作研究,考虑到了金华地区临床特点。通过大数据分析论证市区所有住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据,完成595个疾病分组(编者注:现已达634个组)。数据显示,金华市595个病组质量指标均已达到或优于国际实践可应用标准[1]。
金华的病组计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成,即“病组点数法”。以每个疾病分组的前18个月平均服务成本确定病组基准点数(所有医院某病组平均费用÷所有病组病例平均费用×100,即相对权重RW×100)。也就是说,某个病组的费用越高,其对应的点数越高(通俗的说法“工分”,也有说法是“分值”)。
点数法也考虑到不同级别医院之间收费标准和运行成本的差异,加入了成本系数。计算方法是:某医院某病组平均费用÷所有医院某病组平均费用。医院每收治一位患者即可获得对应病组的点数,点数之和反映医疗机构服务总量,总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值,医院的基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。医院医保总额=收治患者的点数总量×点数费用×成本系数,在点数、支付标准都确定的情况下,如果医院能降低实际发生的医疗成本(例如检查、药品和耗材等费用),产生的结余可以医院留用。解决了过往医保总额预算下按项目和单病种付费的诸多弊端,建立了更为科学的动态调整机制[2]。
金华DRGs支付方式改革的政策背景
DRGs是国际通行的医保支付方式。原国家卫计委卫生发展研究中心从2007年开始研究C-DRGs。2008年,北京市完成了DRGs初步分组方案(BJ-DRGs);2009年,北京开始利用BJ-DRGs对全市二级及以上医院进行医疗服务绩效评价。2017年,国家卫计委选择福建三明、新疆克拉玛依和广东深圳三个城市及另外3个医院试点。目前,国内的一些地区,如沈阳、天津、武汉、昆明等,先后引进了BJ-DRGs,并根据当地情况进行调整和试用。
2018年12月10日,国家医保局等四部门印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,2019年6月5日,国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,开始启动30个城市的DRGs试点,计划2020年开始试运行,2021年开始付费。
2019年7月18日,浙江省医保局等五部门发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》,文件中提出:“2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(DRGs)及其付费点数计算办法。”文件中浙江特色的DRGs,就是基于金华市已经付费运行3年的DRGs金华病组点数法。
2016年7月,金华市区7家主要医院的住院医疗服务,开展以DRGs病组付费为核心,综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段,实施多元复合式付费试点,金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。第一批7家试点医疗机构中有三甲综合、三甲中医院、三乙综合、三乙肿瘤专科、二乙综合、二甲综合、镇卫生院,覆盖各级医疗机构。2017年7月,在全面总结评估试点经验的基础上,金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月,清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。
评估结果为:金华市从建机制入手,探索医保精细化管理路径,实施疾病诊断分组付费全覆盖,通过建立医保基金合理增长控制机制,“结余留用、超支承担”激励约束机制,有效激发医院管理内生动力,医保由此从数量付费向质量付费转变,整体发展趋势和医疗机构绩效均达到优选水平,金华市改革成效超出预期目标,实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢目标[3]。
2017年9月,浙江省确定金华市为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。2018年1月,启动全市其他7个统筹区143家住院医疗机构的推广工作,2018年7月,全市全面实施医保“病组点数法”付费改革,实现全市住院医疗机构全覆盖。金华也成为全国第一个全市、全部住院病例都纳入DRGs支付的地区。
DRGs到底是质量、绩效管理的体系,还是医保支付方式?各地都还在试点过程中,为什么能在浙江全省推行?金华的病组点数法在运行过程都遇到哪些困难?他们是如何克服的?取得了怎样的成效?对医院、医生、药品、耗材都产生了哪些影响?《中国县域卫生》杂志、县域卫生发展研究中心带着诸多问题,实地采访调研了金华市中心医院党委书记袁坚列和部分管理人员。
被动应付?还是顺势而为?
卫生管理部门研究试点DRGs是为了质量和绩效管理,医保部门推行DRGs旨在精控基金、精准付费、精细管理,通过医疗服务行为的数据化分析,促进医疗机构质控管理绩效全面提升。不同的分组器,共同的目标。
启动DRGs支付试点之初,时任金华市中心医院院长袁坚列经过深度思考以及与领导班子的反复沟通,最终达成共识:理解金华DRGs支付改革的初心,正视医疗卫生体系的现状,不做样子,做出实效,以DRGs为抓手,顺势而为。
决心已下,方向已定……然而,这才是开始,挑战还在后面。
如何做到精准核算?如何提升病案管理能力以适应DRGs支付的要求?如何找到医务人员配合支持的内生动力?如何在不影响质量和服务的前提下减少药品、耗材费用和不必要的检查?如何强化临床路径管理,让医生诊疗有规可循?
开始实施DRGs之后,医院领导高度重视,加强硬件、软件、人员等投入的同时,加强各层级DRGs知识学习。袁坚列书记在调研中反复强调,具体执行还要有得力干将,金华市中心医院副院长郭佳奕负责病案质量控制,医保办副主任张红怡负责将临床需求反馈给医保部门,外部沟通、内部优化。
DRGs支付倒逼医疗机构,快速提升病案管理水平
医疗行业内有一种观点:DRGs支付需要以病案首页的质量为前提。由于当前医院的病案管理能力参差不齐,没有准确的数据支撑,使得DRGs支付无法全面推开。郭佳奕副院长认为:“DRGs支付能够倒逼医院快速提升病案管理。一旦病案首页的质量与医保支付建立联系,医院领导就会更关注病案管理相关工作,增加编码人员的编制,提升他们的工作能力。科室主任和临床医生也会更加重视病案首页和编码工作,与编码员积极沟通配合。”
DRGs专家于保荣也指出:“认为我国不具备DRGs改革条件的观点,可以理解为畏难和不作为心理的表现[4]。”每项改革开始时,都会出现“条件不具备”的论调。没有一项改革是在“万事俱备”的情况下开展的,也没有一项改革方案是完美的,需要尽早迈出最关键的一步,然后在改革过程中不断优化完善。
DRGs对于医院管理的影响
对于DRGs支付的实施,医疗机构有两种选择:一是获取更多的医保结余,二是优化医疗收入和成本的结构。
如果把目标定在医保结余,就可能出现两条“捷径”:一是“高编高套”,打各种各样的擦边球,尽量将支付标准更高的病症作为主要诊断,RW和CMI值都会高,同时由于相对较低的治疗成本,就能有更多的医保结余。如果是违背编码准则的故意为之,病案内容失真、不支持病案首页,往严重说就是套保、骗保。现在各地卫健委也在推行DRGs的质量和绩效管理体系,病案首页的数据同步上传至卫健委的DRGs分组器,成为医院绩效管理的数据评价指标。高遍高套也会使得医院的绩效考核成绩更加“好看”,这属于数据失实,严重影响绩效考核的实效,国家卫健部门前不久刚刚通报批评了这种情况的案例。二是倾向于收治更容易产生医保结余的患者,推诿那些高于支付基准线、有可能导致结构性亏损的患者,降低医疗成本的措施导致医疗服务不足。这类短期行为的后果,医院诊疗能力和患者满意度也会下降,背离DRGs改革的初衷。
对于以上两种短期行为,金华医保也有配套的监管政策,但是如果医疗机构和临床医生总是选择应付监管,与医保部门玩猫鼠游戏,占不到政策便宜,还会增加不必要的政策成本。
金华市中心医院选择了最难的一条路,优化医疗收入和成本的结构,寻求可持续的医疗发展之路。袁坚列书记说:“我对质控科和编码人员的要求只有四个字一一‘真实表达’。不允许过度表达;当然也不能接受表达不足,让医院承担不必要的亏损。医院只能通过控制药品、耗材等治疗成本,以病组整体不超支、争取有所结余为目标,保证病情相对严重的患者,得到充分的医疗服务。”
金华市中心医院原有4名编码人员,通过社会招聘和内部转岗的方式增加到11名。质控办负责病案书写和病案首页质量监督,病案室编码组建立内部学习和质控机制:长期坚持学习临床专业知识提高自身编码水平;以编码抽查二次复核方式对编码质量进行内部质控;编码采用盲编的方法,编码员不知道自己的诊断编码会入到了哪个病组。每次诊断编码改动都会与临床医生沟通,一年半时间里,有记录的沟通就达到1.4万次。DRGs实施过程中的主要难点之一就是复杂疾病的主诊断、主手术的选择,基于临床病例的持续学习、借鉴和内外沟通非常重要。金华市中心医院质控办还定期组织公益活动,帮助金华其他医院的编码人员提升编码水平,共同提高。
在信息化保障方面,医院建设高度集成电子病历系统,梳理LIS、PACS、EMR、病案首页系统间逻辑关系,做好各软件之间接口,实现信息互通,统一数据外传路径。
在高质量的DRGs基础工作前提之下,金华市中心医院把管理重心放在控制医疗费用成本,保证治疗成本较高的患者依然获得充分的医疗服务,以及强化疑难重症病种的诊疗。
道理很简单,但在实际降低药品和耗材费用的过程中,还是有很大困难的。选择价格更低的药物和耗材时,医生会担心影响疗效。客观地说,减少检查等任何一项控制医疗成本的措施,也是双刃剑,可能会带来医疗质量的隐患。袁坚列书记指出:“希望国家能进一步降低药品和耗材的整体价格,同时能加强质量监督,保证民族工业的药品和耗材的质量。推出更完善的临床路径,帮助医院和医生更好地做出诊疗决策。医疗机构也要规范医疗行为,绝不能为了医保结余的激励,导致患者诊疗服务不足!”
金华市中心医院住院楼
金华市中心医院从2019年4月开始推行运行分析专题会,院领导、质控办、医保办、财务处、药学部、医用耗材管理科等职能部门参加。
质控办提供门诊、急诊的工作量、工作效率,住院平均费用、天数、7日内再入院情况、手术量等医疗数据分析。当发现某些病组的诊疗费用较高,院领导会要求有关部门负责分析解决。临床药学就是从合理用药方面,解决药费过高的问题。药学部主任何依玲说:“医院药物有近千种,常用的药物有300多种,以前,管控的通常是前20种用药量较大的药物。然而,有些药物用药量大,跟疾病数量有关,并不存在异常。所以我们现在作了调整,主要管控存在异动情况的前50种药物,并将数据呈现在运行分析专题会,分析问题、解决问题。”
医用耗材管理科则是在会上分析耗材用量和占比异常。科长胡丽青说:“我们目前使用的标准,是百元医疗收入卫生材料消耗费用总体控制在24元以下。比如某个科室医用耗材使用量上升,我们就会根据科室业务量、出院患者数、危重患者数、手术量及三类、四类手术比例、新技术新项目的开展等综合分析原因,科学合理进行管控。”
DRGs对于医院管理影响非常大,如果要取得成效,需要医院领导的指导思想正确指引之下,在执行团队、编码管理、临床理解配合、信息化保障和运行分析各个环节发力。
DRGs点数法对于疑难重症和诊疗新技术、新业务的影响
病组点数法是根据病组的历史诊疗数据,在中位数附近形成病组支付标准。2018年金华市中心医院出院患者12万例,全部入组到634个病组,就会有一些高于支付标准的、可能导致结构性亏损的病种,这些病例,需要用可能有结余的病例去补贴。金华市中心医院引导临床医生关注病组的整体超支或结余,而不是某个患者或是某类病种,鼓励临床开展可能出现暂时亏损的疑难重症诊疗。如果疑难重症病种增加,下一年度可以通过医保部门的沟通协商,还可以调整增加病组或支付标准。
按照过去的医保支付方式,许多疑难重症的医疗.价值没有得到充分的肯定,难度大、风险高但收益小。DRGs病组点数法很好地解决了这个问题,当疾病的技术难度越大、RW值越高,疾病的点数(工分)越高、医保支付标准越高,总体上对于医院学科发展有正向推动作用。
金华市中心医院党委书记、神经外科专家袁坚列
在金华市中心医院的相关研究论文提到,DRGs-病组点数法使外科科室主动减少了不必要的手术,显著减少患者的平均住院时间,减少检查和耗材使用,甚至使外科手术方式也发生了变化——在同级别诊疗推荐等级上,优先选择耗费比较低的诊疗方式。例如:动脉瘤破裂的诊疗,开颅费用要远远低于介入费用,在患者同意的基础上,优先选择开颅手术,以此能降低大额的手术费用[5]。在过去各地推行按病种付费的过程中,也出现过类似的情况,从医保支付方式而言,微创介入手术不如开放性手术。作为一名神经外科专家,金华市中心医院袁坚列书记坚定地认为,从DRGs的设计逻辑、整体和长远来说,肯定不能够阻碍诊疗新技术和新业务的开展。如果临床建议患者开放性手术,绝不应该是为了医保结余,必须基于病情和诊疗需要。以颅内血管手术为例,首先是考虑动脉瘤的形状,以及根治、复发的等问题;其次是患者自己的经济条件,因为很多诊疗新技术需要患者自付的比例也会很高。或许当下DRGs支付标准可能会制约“有些”诊疗新技术和新业务,医院开展新技术和新业务时,需要说明临床价值,向医保部门申请支付准入。
在评价创新药物和诊疗新技术、新业务时,通常需要从成本、质量和效率三个维度做价值判断。最好的医疗创新方案是在不增加成本、不影响医疗质量的情况下,能从增加疗效、缩短手术时间、加快康复等方面提高医疗效率,这样的创新项目应该优先、快速准入。最常见是这两种情况:一是提升医疗效率或是医疗质量,但是医疗成本也大幅度提升;二是医疗成本降低,可能会降低医疗效率,或是可能带来医疗质量的隐患。医保、医院、科室和医生需要在“以患者为中心”的前提下,持续地权衡成本、质量和效率这三个维度。这对于医保的“智慧管理”、医院的医疗管理、医生的诊疗思维都提出了更高的要求。在很多缺乏统一标准的医疗空白领域,医保、医院和医生的立场不同、视角不同、关注点不同,使得三方之间的沟通很难达成共识。医保、医院和医生需要尽量统一思维模式,建立统一的准入标准,减少沟通成本、提升沟通效率,这是有起点、没有终点的艰难旅程。
DRGs对医生的影响
在杨绥燕教授团队对于金华“病组点数法”付费效果的评估报告中提到:“目前来看,医生主动自行调整医疗服务行为的动力仍显不足,从医改系统性、整体性推进出发,应加大薪酬体制改革力度,建议对结余留用部分可直接用于医生绩效分配,构建适宜的激励和约束机制,促使医院或医生自行调整医疗服务行为,从而达到医疗成本控制的目的。"
浙江省医保局局长杨烨表示,浙江下一步将重点提高体现医疗医务人员劳务价值和专家技术价值的收费项目。还会是适当提高像中医、肿瘤等特色专科医院的诊疗价格,同时要求医院也承诺按照医务人员劳务价值提高总额的1.1倍来腾出空间,压缩药品和检验耗材等不合理费用腾出调价的空间。医生劳务价格提上去的部分先存入一个财政专户,等医院把不合理的、过度的用药空间压下来以后,再按照承诺把提价部分返还给医院。
医保逐步调高的医疗服务价格,以及医院通过成本管控取得的医保结余,都是要用于提升医生的绩效收入。金华市中心医院通过集体智慧,基于DRGs点数设计了全新的绩效考核体系。把医生收入的33%,与DRGs点数挂钩,解决医务人员的内生动力问题。在提高医生待遇收入后,医院还会对医务人员的诊疗质量和服务提出更高的要求。
袁坚列书记说:“DRGs是用在一个好医生身上的。”如果医生学术不精、诊疗不进,是不知道如何降低医疗成本、如何减少住院时间的,也无法开展高绩效的疾病治疗。
金华市中心医院副院长俞世安在谈到DRGs点数法对医生的影响时说:“以前外科医生做手术看例数,自然而然大家会倾向于做小手术。小手术例数多了绩效上也有利。过去按照项目付费,虽然难度高的手术收费相对也高,但差距并没有那么明显。现在做高难度的手术,付出多、‘工分’也多,对于医生来说工作难度得到了更客观的评价,对医务人员的技术价值得到体现。”
金华市中心医院重症监护室(ICU)主任陈琨说:“以前的住院医保支付中有一项是‘大额病种’,而这些范围内的大额病种很多都是ICU里的常见病。大额病种的支付方式是医保只付85%,剩下的15%要看当年医保基金的情况酌情补。”ICU虽然是医院综合实力的体现,但由于治疗费用相比一般的住院都要高很多,成为医院拖后腿的科室。DRGs点数法不仅承认了ICU的工作价值,也为ICU甩掉“拖后腿科室”起了很大的作用。陈琨表示,代表技术难度的RW值高是来自卫健委的技术认可,代表医保支付的DRG点数多则给了ICU更实际的支持。
金华DRGs付费的成效以及下一步的规划
金华市医保局党组成员、医药服务管理处处长邵宁军,向我们介绍了金华DRGs病组点数法运行3年的具体成效。
金华市医保局党组成员、医药服务管理处处长邵宁军
2016医保年度(2016年7月-2017年6月)金华开始DRGs试点以来,医院主动控费意识进一步增强。7家医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3804余万元,其中管理优秀的金华市中心医院,全部病组均次费用同比下降241元。
2016年度、2017年度,2018年7～12月,医院精准控费能力进一步提升。病组费用下降或持平的分别为432个、464个、482个,总费用占比为82.7%、85.5%,87.2%,病组费用合理上升的分别为154个、154个、131个,总费用占比为17.3%、14.5、12.8%。
DRGs支付的激励约束机制有效性进一步显现。2016年度7家试点医疗机构实际基金支出增长率为7.1%,低于确定增长率0.4个百分点,医疗机构可按规定分享基金结余留用收益311万元。2017年度,市区49家住院医疗机构全部实施“病组点数法”后,市区实际基金支出增长率为6.53%,低于年初7%的预算增长率。医疗机构结余留用397万元,医保基金留用70万元。与前三年平均增长率14%相比下降幅度近50%。
金华市中心医院门诊楼
群众就医保障获得感提升。一是均次住院费用下降,有效减轻群众负担。2016年度,7家试点医院均次住院费用9554元,低于全省12909元平均水平,同比下降190元,减轻群众负担2370万元。2018年7月至2018年12月,7家试点医院均次住院费用9166元同比下降408元。二是患者自费自负医疗费用增长率同步下降。2016年度,患者自费自负医疗费用增长率由上年增长2%转为负增长0.7%,减少群众现金负担1002万元。2017年度,市区为负增长达7.46%,减少群众现金负担近亿元。三是分解住院、频繁转院等现象减少。
在3年试点过程中,金华医保部门实现了医疗行为精准监管。其中2016年经审核反馈确认违规单据148535条,违规扣款金额358万元。基于全市的DRGs数据,通过医院间、病组间的横向和纵向比较,精准发现病组成本合理定价区间和成本结构变化合理性,为医保监管和指导医疗机构在保证质量前提下控制成本,提供了精准的依据。医保部门不但定期与各个医疗机构谈判确定病组支付标准,每个月都会与医疗机构举行沟通会,建立了通常的沟通机制。
DRGs点数法还有效地推动了分级诊疗。患者根据公布的疾病分组支付标准,选择质优价廉的医疗机构就医。医院可优化收治病种结构,有效促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。过去“切豆腐”式的总额控制,也制约了二级医疗机构的服务量增加。DRGs试点后的数据显示,二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构,出现合理接诊的趋势。如婺城区第一人民医院(二级)住院医疗服务大幅增长,住院人次从4548人次增加到 6545人次,增幅达 43.9%,病组从288组扩大到350组,增幅21.5%;该院医疗总收入2404万元增长到3407万元,增幅高达41.7%。随着DRG病组点数法在金华全市医疗机构运行,由于二级医院医疗成本相对较低,群众负担进一步下降,同时降低医保总费用。例如,原来主要在三级医院收治的喉、气管手术病组平均费用达8200元,而婺城区第一人民医院2016年收治16例,均费为7200元。
浙江医保支付方式改革的主要框架是住院按DRGs病组点数法,门诊按人头付费。金华的县级市东阳,是浙江开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点县市。2017年6月,出台了《东阳市城乡居民基本医疗保险基层普通门诊、慢性病门诊试行按人头付费的通知》,确定横店镇为先行试点乡镇,以横店范围内参保的4万多人所发生医疗费用,按人头平均包干给其区域内的9家社区卫生服务站,实行按人头付费试点。试点1年后,于2018年7月起在全市范围内全面实施,按乡镇街道全市分17个付费标准,全市平均人头标准为每人头772.43元,2018年下半年医疗费用预算总额1.64亿元。
普通门诊、慢性病门诊试行按人头付费能够把患者留在基层。如果也能“总额预付、结余留用”,就能找到家庭医生健康管理和慢病防控工作的内生动力。家庭医生的开展公卫工作,不再是为了应付卫健部门和上级医疗机构的检查,让患者不生病、少生病、小病不要拖成大病、出院不要再住院……就能从门诊人头费用取得结余,增加家庭医生的收入。后期,《中国县域卫生》杂志、县域卫生发展研究中心将继续深度调研金华DRGs点数法对区县市各级医疗机构的影响,以及基层门诊按人头支付的东阳试点成效,希望金华经验能帮助到地市和县域各级医疗机构的管理者。
调研总结
推行DRGs支付方式需要根据各地的经济和医疗现状因地制宜,是能够全面推开的,而且成效明显。以医保支付为抓手,能够推动医院的病案管理工作,病案首页的质量和诸多配套工作都是能够解决的。金华市中心医院之所以能成为这次试点的优秀单位,要归功于医院管理者的正确立场和执行团队的专业素养。金华市中心医院的最优实践并不是终点,还只是好的起点。袁坚列书记在调研中表示:“我要把更多的时间放在DRGs运行优化上,在不降低医疗质量和服务的情况下,不断降低医疗成本,提高病例组合指数(CMI)值,让金华市中心医院的DRGs运行水平始终处于全国前列。”
金华市中心医院党委书记袁坚列(左一)与本文作者
DRGs支付改革,不仅仅是给好医生的,也是给好医疗管理者的,还是给好医保管理者的。
对于医保管理者来说,继续过去的医保支付方式是最容易的。就像任何一个改革新事物一样,DRGs支付改革给医保管理者也带来了很多“麻烦”和挑战。虽然顺应了医改政策,在真正开始实践时,必然牵一发而动全身,需要敢为人先的勇气和魄力。
没有哪个DRGs支付方法是完美的,需要在实践中不断优化改进。医保部门亟需医学专家团队的支撑,完善大数据分析和智能审核知识体系,开展新技术和新项目的卫生经济学评估,这是调整优化病组和支付标准的基础。
我们相信,经过医保部门、医疗机构和临床医生的共同努力,最终能在卫生事业发展、减轻患者负担和提升患者满意度等多个工作维度上实现共赢。
