今年3月5日，中共中央国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出未来10年我国医疗改革、医保改革重点工作。仅不到半年时间，河北省即快速出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》。现在读到这份省级实施意见，仍感到改革落实落细的决心。
本文，我们精读河北省《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，关注顺应改革的新举措。
1关于待遇保障：在“保基本”上创新效益、发展体系
“基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90％。城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于10％和3％，二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于15％和5％。”
分析： 一方面，“基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90％”，坚持医保支付比例向基层医疗机构倾斜，普惠基层医疗、社区医疗发展；另一方面，城乡居民和职工基本医疗保险在二级、三级医疗机构逐渐拉开报销比例差距，服从两项制度筹资运行的现实条件。在原则上明确各级医疗机构报销比例、差值，坚持基本医疗保险“保基本”定位。
“严格落实国家医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，规范政府决策权限，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，未经批准各地不得出台超出清单授权范围的政策。通过降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。”
分析： 2019年7月22日，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，在医保待遇治理上，防范“叠床架屋”、过度保障，避免福利刚性引发的社会攀比、不可持续问题，各级医保部门都应严肃看待，合理合规。基本制度边界要做实。
对贫困群众医疗救治更易出现医保费用浪费的情形，一方面，要做细工作，降低不合理、不必要的医疗成本，这是节流；另一方面，要合理提高医疗救助金额，在保护基金权益前提下开源。
“强化基本医疗保险、大病（大额）保险与医疗救助三重保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，结合现有社会救助办法，研究建立多层次医疗保障体系。”
分析： 在省级实施意见中，重申了居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，这是三重保障制度体系的中间层，上面这四类保障方案，既是社会医保制度与商业健康保险等保障方案间的缓冲，也是偏向于社会医保制度的、有较丰富发展历程的制度安排。
以人民为中心，改革当头、稳字为先，基本医疗保险与上面这四类保障方案，再与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展为多层次体系，也是中发5号文的设计。
2 关于筹资运行：统筹层次、预付周转融入现在、未来
“2020年实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，2021年实现职工基本医疗保险市级统筹。适时推进省级统筹。稳步提高医疗救助统筹层次，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。探索开展与京津等省（市）跨省基金预算。”
分析： 省级实施意见将提高基本医保统筹层次分制度、分地区、分步骤地列出时间表，又提出稳步提高医疗救助统筹层次，提到探索跨省基金预算。这些工作部署符合国际比较经验、适应国内改革趋势，也使我们看到：如果待遇保障是环节偏晚、对象偏具体的话，筹资运行必需要高瞻远瞩、居安思危。提高统筹层次、重视基金平衡和风险调剂，早已是不可不为。
“建立预付周转金制度，医保经办机构向未纳入医联体的二级及以上定点医疗机构和就医人员多的乡（镇）卫生院拨付周转金。”
分析： 在抗击新冠肺炎疫情期间，我们看到医保部门第一时间提出“两个确保”，为医疗机构预先拨付一些资金及专项资金。其实，各地医保中心都早已各自探索了预付资金的做法，比如按不同季节拨付全年医保总额比例并不相同，设置一定比例的质量保证金等。
但专门建立预付周转金制度，还是一个里程碑事件。再好、再合理高效的政策，在一千家医疗机构眼中，就有一千个哈姆雷特，也会长成一千个不同模样。预付周转金制度，对于努力实现现代医院管理的医疗机构，就是更好支持；对于甘愿继续落后于原有体制生态的医疗机构，就是更大陷阱；对受外部环境、自身财务能力限制而不得发展竞争的基层医疗机构，就是甘泉。
“将雄安新区作为独立医保统筹区，为有序承接北京非首都功能人员疏解提供医疗保障。”
分析： 将雄安新区作为独立医保统筹区，是河北省为支持雄安发展的帮扶承诺。可以想见，雄安新区作为河北省管辖的国家级新区，从一开始就具备很高的医保统筹层次。而上述提高关于医保统筹层次的一些努力维度，都正好适用于新生的雄安医保统筹区建设，这为国内各地许多新城、新区的社会保障制度规划、实施带来启示，避免一些因循守旧做法、“翻烧饼”。
3关于医保支付：药价改革继续深化、医价改革再加快
“有序开展我省非一致性评价药品集中采购。推进与京津冀、‘三明’采购联盟合作。”
分析： 河北省对门诊两病用药开展专项集中采购，至今令人印象深刻。开展非一致性评价药品集中采购，是国家药品集采有待突破的难题，如何有序、合理开展，河北省通过实施意见递上投名状。在药价改革联动方面，上有国家组织集采，侧面有跨省市联盟，马力更强劲。
“完善医疗服务价格动态调整机制。逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。对国家和省知名专家，试行个性化、差异化医疗服务价格政策。对有利于降低费用、诊疗效果明显的医疗服务价格项目，开通审核绿色通道，对其他省份已经公布且具有明显临床优势的医疗服务价格项目主动纳入。”
分析： 趋势是要总体调高医疗服务价格，又不能明显增加医保基金、患者负担，就必须通过药品耗材流通效率改革“腾笼换鸟”，此外，也有必要适度降低检查检验、大型设备治疗价格，严格控制不必要的检验检查和大型设备治疗。大型设备的投资回报可以在更长使用周期内完成，甚至不讲回报，只讲功能。体现医务工作者技术劳务价值、提高这一群体的阳光收入已经迫不及待。
现代医院管理离不开现代医政管理，需要医保支付开明、有效率的支持。从这份省级实施意见，有医疗服务价格项目的审核绿色通道，也有其他省份医疗服务价格项目“联动”，可以预判：综合医改在药价改革的多部门、多地区、多管齐下被医价改革借鉴。
4关于医药供给：有巨大产业发展空间、注重价值购买
“规范‘互联网＋医疗’等新服务模式发展。”
分析： 2020年10月24日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网＋”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），提出：开展“互联网＋”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网＋”医疗服务医保补充协议。这对互联网医疗平台来说，增加了竞争，完善了合作，重启了新篇。
“原则上每个行政村至少有1所村卫生室和1名村医，确保各行政村基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理全覆盖。切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，落实24小时值班应诊制度，加快农村地区失能半失能、鳏寡孤独等老年人医疗呼叫系统建设。”
分析： 十九届五中全会关于“十四五”时期经济社会发展主要目标提到“社会治理特别是基层治理水平明显提高”，去行政村、街道社区发展基层医疗、医防融合，需要政府去办、社会去办，相应地，这一卫生健康场景下的服务需求量得到释放满足。以长期护理保险制度运行为例，目前很多试点城市还没有覆盖到乡村地区、人群，亟需用产业渗透、技术应用弥补。
“补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立省市县乡四级短缺药品监测预警机制和省市两级应对机制。”
分析： 我国医疗行业存在护士荒、全科医生荒、精神科医疗资源荒等问题，补齐这些紧缺短板，不仅能满足人民群众实现享受医疗权益的需要，更能贯通预防保健、治疗、康复、大健康之间的效益产出。根据中国人口疾控中心数据，精神障碍在我国疾病总负担中排名第一，约占疾病总负担20％。身心健康已被纳入“十四五”期间的五年规划。从医药供给，特别是短缺药、带量采购药的市场流通、院端使用，这份省级实施意见开始构建专项用药保障机制。
“全科专业招收数量力争达到当年住院医师规范化培训总招收计划的20％，加大定向免费培养、在岗人员继续教育培训力度，提高基层全科医疗服务能力。推动基层医疗卫生机构全科医生工资水平与当地县级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。”
分析： 全科医生因为不足，所以增加专业培养人数，还未遇到医疗行业的明显反对。这是我国国情、社会经济发展水平决定的特殊机遇期。参照国际比较经验，全科医生对今日之中国医疗行业来说，是朝阳行业中的朝阳领域。推动基层全科医生与当地县级临床医生薪酬相衔接，对于吸引在岗人员积极合规、接受继续教育有直接促进，支持按劳分配、按绩效分配。
“规范医疗机构和医务人员诊疗行为。落实医疗质量安全核心制度，强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，建立不合理用药公示和约谈制度，严厉查处“大处方”等违规行为。”
分析： 相比药价改革领域，对医药公司、医药代表等加大常态化处罚力度，这份省级实施意见提出“落实医疗质量安全核心制度”、“强化诊疗合理性评价”、“建立不合理用药公示和约谈制度”等，用具体机制、果断措施来提升医疗服务质量、绩效的严肃性。使医药生产流通、医疗服务、医保运行的三个方面都有严格监管，使监管成效一开突破口而一往无前。
“建立部门协调机制，深化医保、医疗、医药、医价“四医联动”改革，省医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保医疗保障改革高质量发展。做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况，及时向省委、省政府请示报告。”
分析： 从三医联动到包括以医价为一极、一要素的“四医联动”，足见三医联动将价格改革作为牛鼻子、突破口、计量衡。价格改革包括药价改革、医价改革、保费改革等，医价改革是当前重点、难点。
一方面，医价改革要在“四医联动”中实现自我需要、定位目标；另一方面，医价改革要在跨部门、跨区域、跨行业比较中找到合理、可持续水平。社会关切、舆情，也包括医药公司及从业者、医疗机构及从业者、各种保障方案的声音，如何取舍、维护，既以人民为中心，也以科学合理为基础。改革在平衡与效率之间，正一边发现、一边发展。
深化医疗保障制度改革，建设中国特色的多层次医疗保障体系，大的蓝图已经铺开。各省级实施意见在国家顶层设计的基础上，结合各地实际充分创新探索，必将为综合医改织全网、织密网提供强大动力。河北省实施意见的上述多条探索措施，效果有待时日，使人耳目又新。
