导读
过程类指标还需在诊疗过程质控上下功夫！
2024年3月，国家卫生健康委办公厅印发《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》（以下简称《操作手册（2024版）》），其中一项重要修订是在指标10“单病种质量控制”中纳入了肿瘤专业医疗质量控制指标内容，涉及10个癌种的6项监测指标。
国家癌症中心紧随其后发布通知，要求三级公立医院在5月15日前完成2023年肿瘤专业医疗质量控制指标数据的补报工作，意味着在即将进行的2023年“国考”，将以《操作手册（2024版）》的标准，考核三级公立医院的肿瘤质控工作。与此同时，在临床和管理工作中，如何提升肿瘤专业医疗质量也将成为医疗机构日常工作的重点。
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单病种过程质量首次纳入“国考”考核
《国家三级公立医院绩效考操作手册（2020版）》中，单病种质控指标划定了病种范围，即急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等病种（或技术）。2022年修订的版本中，删除了对于单病种管理范围的脚注，改为“根据三级公立医院上报的病案首页数据测算结果确定”，并在此后的版本中沿用。这意味着，单病种质控考核不再局限于某几个病种，监测范围逐步扩大。
在《操作手册（2024版）》以前，“国考”单病种质控的相关考核指标为各病种的通用指标：单病种例数、平均住院日、次均费用、病死率，分别考核医院的服务量、服务效率、资源消耗、诊疗效果等，数据均来自病案首页。此次纳入肿瘤专业质控指标，是首次将某个病种的个性化质控指标纳入到绩效考核中来。
《操作手册（2024版）》新增的6个肿瘤专业质控指标中，除围手术期死亡率考核诊疗结果外，其余各指标均聚焦医疗服务的过程和关键环节。其中“首次治疗前临床分期评估率”不仅连续多年纳入国家医疗服务质量与安全改进目标，也是《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》的效果监测指标。
拉长时间来看，不断扩大考核病种数量，逐步覆盖单个病种个性化指标，纳入过程质量考核是“国考”的趋势，同时也符合近年来医疗政策的指导方向。
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肿瘤专业质控难点
纳入国考的肿瘤专业6项指标中，有3项与治疗方案的选择有关。其中，肿瘤TNM分期是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，不同的分期对应不同的治疗原则，可以说只有进行临床分期评估，才能制定出相应的治疗方案。与之相对应的术后病理TNM分期率则是对临床分期的进一步确认，可确定肿瘤的侵袭范围、是否发生淋巴结及其它部位的转移，是医生制定术后治疗方案的基础，医生也可以大致推断患者的治愈率，以及患者术后需采取的随访方案。而首次非手术治疗前病理学诊断则是放疗、化疗、靶向治疗、 内分泌治疗、免疫治疗等非手术治疗前，确定肿瘤综合治疗方案选择的基础。
无论是临床分期、病理TNM分期，还是病理诊断，都需要医生综合各类检查报告、患者数据结合分期规则方能进行综合判断，且不同癌种的分期依据不同，需参考的医疗资料也不同。在实际工作中，又可能出现因参考资料更新不及时、工作繁重未完成评估，或虽完成评估但病案首页TNM分期栏忘记填写等情况。
根据《2022年国家医疗服务与质量安全报告》，纳入统计的1254家三级公立医院5个癌种（肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌），2021年住院患者治疗前完成临床TNM分期比例平均值为61.63％，部分地区甚至低于30%；这5个癌种住院患者治疗前完成病理诊断比例的平均值为58.82%。而《提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率专项行动指导意见》提出的目标则是，到2023年底，二级以上医院重点癌种治疗前临床TNM分期评估率平均值不低于68%。
住院患者围手术期死亡率是反映手术质量安全的指标之一。围术期死亡率与患者的健康状态、手术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等多种因素相关。降低患者围手术期死亡率需要医疗机构加强住院患者手术当日、术后24h和术后48h内死亡率的监测、评价、分析、反馈，并能运用质量管理工具查找、分析原因，制定改进措施。
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过程类指标还需在诊疗过程质控上下功夫
如前文所述，“国考”中新增的肿瘤专业质控指标多与诊疗过程中的行为规范有关，提升这类质控指标的表现功夫也应下在“事中”，在诊疗过程中规范行为。另一方面，需要实时统计这些质控指标的数据，及时发现问题并改进。
无论是国家医疗质量与安全改进目标，还是《提升肿瘤治疗前临床TNM分期评估率专项行动指导意见》等，均提出利用智能化工具来支持质控工作开展。CDSreport注意到，目前针对医疗质控的主流方式，是利用基于AI技术开发的临床决策支持系统（CDSS），将滞后的人工质控转变为“事中质控”，从而提升过程质量。
针对首次治疗前临床分期评估率、首次非手术治疗前病理学诊断率、术后病理TNM分期评估率等指标，基于AI的CDSS可以通过质控提醒、预警等方式，在恰当的节点进行提醒，从而提高相应指标的完成率。其工作原理为，通过嵌入电子病历系统，CDSS可实时抓取患者全部数据，并基于丰富的医学知识库和自然语言处理等AI技术，可根据相应的质控规则，识别关键节点进行质控提醒。
例如，在某些诊疗措施前必须要完成相应的评估或治疗时，CDSS可以实时发出提醒或预警。以“非手术治疗的肝内胆管癌患者首次治疗前完成病理学诊断率”为例，系统可在肝癌患者首次抗肿瘤药物治疗/放疗医嘱下达时实时预警，提醒医生在治疗执行前，补充病理学诊断。而在医生书写病历、开立医嘱（药品医嘱、手术医嘱、放疗医嘱）时，系统也可根据患者病情自动判断是否存在诊疗不规范，将不规范的内容实时提醒医生。例如患者医生在书写病历文书时，系统可自动提醒早期乳腺癌患者需进行前哨淋巴结活检术。
此外，在需要综合多种知识进行判断时，CDSS不仅可以及时提醒医生进行评估等，还可推送相应的评估表，并提供AI评估结果及评估依据供医生参考，提升相应诊疗行为的完成率和规范率。以肝细胞癌患者首次治疗前临床分期检查评估率为例，系统可结合患者病历文书、检查结果、医嘱等信息判断患者当前的病情状态，为医生推送质控提醒或预警，当病历信息不全或描述模糊时，支持对医生进行主动的信息问询提示医生补充相应内容，更加准确地判定肿瘤诊疗质量控制指标的完成情况。
在上述6项指标中，值得注意的是，不同瘤种的“围手术期死亡率”计算方法有所不同：肾癌/肝癌/前列腺癌“围手术期死亡率”指的是出院前因各种原因导致的术中或术后死亡；结直肠癌“手术死亡率”指的是住院期间在手术操作过程中出现的患者死亡；肺癌“术后院内死亡率”则是术后住院期间发生的死亡。这就要求在指标统计中，针对不同癌种设置相应的规则，确保数据抓取的准确。
肿瘤质控指标涉及诊断、治疗、手术等多个业务场景，质控指标的理解、执行由于临床医生知识储备、临床经验不同存在差异，为全院性质控管理造成极大挑战。利用CDSS等智能化工具可基于同一的质控指标标准，自动识别患者病情信息，在恰当的节点为医生提供质控提醒。
【责任编辑：侯杰】
