导读:
一提到DRG付费,很多地区都说不会,反而特别关心DRG分组器这件事。其实一家医疗机构和一个区域的经办机构,更应该关注的是应用层面。
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文 | 三耳
DRG支付改革已进入30城试点阶段,目前,很多其他城市或医疗机构还在改与不改,用或不用中纠结。由于各个地市文化背景、政策环境、经济水平各有差异,对DRG分组器版本的选择就尤为关键。
DRG分组器:解决问题的关键
目前,基本医疗保障制度已实现了全覆盖,有效减轻了政府财政支出负担,但并未从根本上解决医疗费用不断上涨的问题。我国医疗行业在医保支付、医院管理、行业发展方面仍存在诸多问题。
在医保支付方面:按项目支付资源浪费严重,被逐步淘汰;总额预付导致医疗质量下降,无法满足需求;按病种付费得到的数据质量不高、且技术难度大、推广困难。
在医院管理方面:病案填写不规范,没有统一、完善的病案录入标准;成本核算机制不够科学,欠缺制度设计;绩效考核困难,各个病种的治疗过程难分优劣。
在行业发展方面:市场机制欠缺,没有优胜劣汰的良性竞争;医院补贴逐年攀升,财政负担重;私企、商业保险、私立医院参与不够。
DRG分组器就是解决这些问题的关键。
DRG分组器充分利用了疾病诊断智能适配结果,并结合病人的临床诊断、手术操作、临床路径、合并症与并发症及转归状态等因素,建立病例分组模型,将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例进行合并,形成若干疾病诊断相关组。
DRG分组器以临床实践中公认的标尺来对每个病历进行分类分组。它明确了不同医疗服务技术之间的差异,将医疗服务所涉及的工作量和资源消耗进行客观的度量,满足可比性要求。具有稳定、系统、简单易用的特点,能够有效控制不断上涨的医疗费用,激励不断提高医疗质量,降低医院经营成本,缓解医患矛盾,促进医院标准化管理和医院信息系统建设。
具体来说,DRG分组器可应用于医保管理和医院管理,在成本控制、绩效考核、学科评价、科学研究以及医疗服务评价、支付方式改革、分级诊疗决策等方面发挥作用。
主要版本DRG分组器一览
目前我国的分组器主要有CN-DRG和C-DRG两个版本。
一.CN-DRG
CN-DRG是北京版DRG(BJ-DRG)的延伸。
从全国范围来看,北京的DRG项目起步最早,在全国DRG研究和推广应用中,占据领先地位。BJ-DRG项目组2008年完成了北京版 DRG的设计,并首先应用于北京市属医院的住院医疗服务绩效评价。北京市医保局于2011年选择108个病种,开展DRG付费试点。
根据《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》和《国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函》两个文件,为进一步推进DRG在我国的应用,提升医疗管理水平与医疗服务质量,控制医疗费用。2015年3月,国家卫生健康委员会医政医管局指定北京市作为全国DRG质量控制中心,牵头15个省市开展DRG协作工作。
为配合全国推广工作,在北京市及协助省份工作的基础上,决定以北京市公共卫生信息中心(北京市医院管理研究所)享有著作权的BJ-DRG分组方案为基础,建立适用于我国疾病和手术编码数据环境的CN-DRG分组方案。
CN-DRG延续了BJ-DRG的分组方案,进一步扩大了专家队伍,并有全国各个省份一线临床和卫生统计专业人员参与,制定了完善的DRG持续改进流程和工作机制,使CN-DRG系统具备了更高的拓展性、开放性、可用性。
CN-DRG系统能够在病例分组的基础上建立覆盖全病种的权重体系与评价指标。2014年开始,国家卫健委医政医管局和国家病历质控中心均采用CN-DRG来评价和考核各省大型三甲医院的医疗质量和病历质量。基于CN-DRG的多维评价指标,包括了医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、学科发展均衡性等,能够给出各个医疗机构医疗服务绩效的排名。
作为当前国内主流的两个DRG分组规范之一,CN-DRG是当前国内应用时间最长、范围最广的分组器版本。
二.C-DRG
C-DRG和CN-DRG是两个不同的版本,其分组的核心依据也不一样。C-DRG的分组基础是疾病分类与代码(GB/T14396-2016),即中国ICD-10国标版、中国临床疾病诊断规范术语集(CCDT)和中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)。CN-DRG分组的基础是ICD10和ICD9,各个分组器支持的ICD10版本不一样。
目前国内推行的是我国自主设计的C-DRG,即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。C-DRG的分组基本原理是疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度以及医疗资源消耗程度。
CCDT一共有300多条术语,其中每一条术语都包括疾病的固定编码、规范的汉字标准名称、WHO公布的词汇库中的英文名称、不同地区、甚至不同医院对同一个疾病的别名。这套术语集源于临床医生,是异病异码的体系,解决了因疾病诊断名称不同而造成医疗纠纷的问题。
CCHI是一套8位数的编码,几乎涵盖了所有的临床服务项目、基本人力的消耗情况和治疗技术含量。CCHI通过排列组合,可以生成7亿个编码,有足够的容量让每一个操作和一个编码相对应。
此外,CCHI中还有一个我国独有的创新,即一些成熟的治疗方法也被纳入了DRG。
C-DRG分类方法有四个基本步骤:
第一步,将目前所有可以诊断的疾病分为23个系统(包括中医在内),不允许任何一个疾病跨组存在;
第二步,按照治疗方法的不同,分成3大部分:手术室的手术治疗、手术室外的手术治疗、内科药物治疗;
第三步,按照疾病轻重归类,分成484个基本组;
第四步,按照有效合并症,将每一个基本组进一步分成3-4类,形成958个细分组。
C-DRG建有全国性的分组和权重测算的标准库。2012年,财务司牵头在31个省市设立了全国医疗服务价格与成本监测与研究平台,这个网络覆盖的机构和单位都要上报数据,参与价格成本研究。这个平台同时也是DRG的运行平台,统一口径,统一评价等工作都在这个平台上展开。
需要注意的是,在技术上C-DRG与ICD-10对接;但实际上,ICD-10并没有参与C-DRG的疾病分组。WHO明确指出,ICD 10可以用于疾病统计,但不能反映疾病的严重程度和资源消耗,不适合用于支付。
实践才是硬道理
不管是哪一个版本的分组器,目的都是促进病案质量的提高,使医疗流程有所改进,诊疗过程更加规范,促进医疗信息标准化建设,控制费用不合理增长。
事实上,C-DRG和CN-DRG,最本质核心都是一样的,就是想按照疾病诊断相关进行归类分组打包。因此,不管是CN-DRG还是C-DRG,只有落实在收付费上面才算是真正意义上的支付改革。
不过,所有应用DRG的国家和地区,基本都以医疗保险支付为主要应用目的。在医疗保险部门采用DRG付费方式支付前后,医生的工作理念乃至诊疗费用会发生较大变化,这些变化会直接影响到DRG分组与权重。因此,在所有应用DRG付费的国家和地区,都会有一段过渡期,在此期间不断对DRG分组方案进行动态调整,使其逐步趋于完善。
一提到DRG付费,很多地区都把关注点放在了它的实施难度上,从而特别关心选用哪个版本的DRG分组器这件事。比如,关注“司机”的培养,人们去4S店买车的时候,一般很少有人会问发动机是哪个国家的?是什么发动机?而是要司机亲自上车试了,才知道发动机的性能到底如何。所以,不管用哪个版本的分组器,去实践才是最重要的。毛主席曾指出,你要有知识,你就得参加变革现实的实践。你要知道梨子的滋味,你就得变革梨子,亲自吃一吃。
相信随着DRG支付改革的不断推进,各地相关政策、管理模式等环节逐步完善的情况下,各地医疗机构一定会找到让自己满意的答案。
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