导读：
C-DRG为我国医保方式改革探索做出了有力贡献，那么，它又是在什么样情况下被提出的？又有哪些试点经验可以学习呢？本文整理了国家卫健委专家的权威解读，以供参考！
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DRG在国际实践中虽然取得了很大成效，但中国的DRG收付费改革起步较晚，直接套用国外已经成型的DRG收付费模式并不可行。因此，建立符合我国国情，专职服务中国医疗的DRG系统尤为重要。
C-DRG的全称是"全国按疾病诊断相关分组收付费规范"，它是由原国家卫生计生委财务司委托卫生发展研究中心组建的全国性大型课题组，耗费多年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统，在借鉴国际经验和我国部分省市试点DRG的基础上，结合我国具体国情和医疗保障体系，以及公立医院补偿机制的实际情况，所创建的供全国应用的公益性支付、收费规范体系。
此版本的主要牵头人，原国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠，就推行DRG改革的主要背景、建立DRG新机制的思路与策略、C-DRG“八步走”经验及五大实施原则，结合自己工作中的一些体会和感受，进行了一个简单分享，为今后的医疗改革提供参考。
● 公立医院趋利机制的由来
2015年国务院办公厅印发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，文件提出，城市公立医院综合改革基本目标是破除公立医院逐利机制，落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
张振忠提到，到目前为止，〔2015〕38号文件仍是对公立医院综合改革影响最大、最持久的文件，其提出的基本目标是破除公立医院逐利机制。这个公立医院逐利机制是怎么来的？
2015年，在分析全国医疗机构上报的数据后，张振忠发现，居民群众在医院的花费，自负比例高达49.1%，“看病贵”成为一个“老大难”问题。此外，由于医药费用增长速度过快，医保资金不堪重负。并且，医疗中的“三多”（使用药品耗材多、设备检查多、检验多）现象，社会反映强烈。这些问题的产生，与公立医院趋利机制有密切联系。
此外，从全国公立医院总体经济运行角度来看：
￭ 2015年财政对医院补助存在严重不足，仅占医院财政支出的8.22%；
￭ 医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；
￭ 检查和检验服务收入有结余；
￭ 医疗机构补偿过多地依靠药品和耗材收入；
￭ 按项目付费成为诱导消费的手段和工具；
￭ 不合理医药费用结构既引发社会不满又不利于医院发展。这些运行特点及问题也导致了医院逐利机制的产生。
〔2015〕38号文件，也正是在政府和社会在医疗卫生领域面临巨大压力的情况下，应运而生。张振忠认为，逐利机制产生，很大程度上是受医疗体制的影响。他也对我国医疗服务改革进行了回顾，这段历程揭示了公立医院以药养医机制的形成，也间接推动了DRG改革工作进展。
● 以药养医机制成为推动DRG改革的一大诱因
国际医疗保障制度经过百余年的发展与演变，大体可分为四种模式：国家（政府）保险型、社会保险型、储蓄保险型、商业保险型。就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度，但一般都有一种主导模式可作为该国（地区）的代表。
英国建立的是国家医疗服务体系，这是具有社会福利性质的公费医疗制度；法、德等国主要依靠靠社会筹资的社会医疗保险体系；美国以商业医疗保险为主体，对少部分特殊群体提供社会医疗保险措施......但早期很多没有资金、没有能力去建立类似体系的国家又该怎么办？如何让国民做到有病可医呢？
于是，中国采取了减免费用的方式，去解决国民看病问题：先由公立医院向居民提供低于成本价格的医疗服务，再由国家财政对公立医院亏损进行足额补贴。从1954年开始，药品加成作为一项政策性补贴，用于对医院亏损部分的补偿；
1958年、1960年和1972年三次大幅度降低医疗服务收费标准后，计划价格远低于实际价格，政府承担了降价导致医院亏损的补贴责任，背上了日益沉重的经济负担，对卫生机构的补偿也越来越力不从心；
1979年国家卫生、财政等部委联合发布《加强公立医院经济管理的通知》，实行对医院定额补助超支自负，鼓励医院通过开展医疗服务创收，所得收入可用于补充医院经费和给职工发放奖金。虽然该政策在当时极大地调动了医护人员积极性，但随着时间发展，这个政策导向，把公立医院推上了以药补医的“难归之路”。
2015年全国公立医院次均诊疗费用构成
由上图统计数据可以看到，2015年人均门诊费用占医药比的前两项，药品及卫生材料、检查费用的比重占到81.2%，技术劳务性费用仅占14.9%，次均住院费用占药比同样出现药品、检查占大部分比重的情况。
此外，2015年的统计数据显示，医保财政补助仅占医院财政支出的8.22%。也就是说，超过90%的医疗支出需由医院在其它医疗活动中挣回来。做手术不能盈利，做得越多，医院越亏。而检查、检验有利润，药品、耗材有加成，因此，医生每开一个检查和处方，都是一份收入。以药养医机制就这样慢慢形成。
这种情况如何解决？张振忠提到，C-DRG打包付费提供了一条通向理想目标的捷径。原来盈利的药品、检查、耗材不再是创收的手段，而变为治疗疾病的成本。
● 建立DRG新机制的思路与策略
在DRG机制建立思路上，张振忠也谈到了自己在职业生涯中的体会，“有什么样的政策，就会建成什么样的机制；有什么样的机制，就会使人产生什么样的行为；有什么的行为，就会产生什么样的后果。想要解决后果，就需要从政策出发，回归于政策。”这就要求我们的政策研究者和制定者，从实际出发，制定符合中国国情的政策。
近年来，我国不断深化医改，采取了多项措施，改变公立医院补偿机制，促进建立可持续发展的新运行机制。张振忠表示，公立医院DRG改革需要“内治”和“外治”相结合的政策。
“外治”政府的招标采购，取消药品加成，控制药占比、耗占比，控制医药费用增长等。“内治”收付费制度改革，由原来的后付制转向预付制。通过推行DRG，达到医保控费、医药经费预算管理、改变医院和医生行为、合理配置资源和有效绩效评价的目的。
DRG定价与支付的原则：
第一，建立医保、医疗为主的多方协商定价，而不是以往的政府定价。它应该是一个包括医保支付、个人支出和社会总承受能力的定价，是根据医保基金总量+病人自费比例+合理的费用增长率制定而来，整体打包，能兼顾医院端和病人端。
第二，不同级别医院还需要区别对待。医院级别不同，政策调整后费率（或权重补助）不同。同级别医院要做到同病、同治、同质、同价、不同医保制度不同补偿比。
明确建立DRG新机制思路与策略后，耗费多年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统—C-DRG逐渐出现在大众视野之中。它在三个城市的公立医院和3个省市级医院的收付费改革试点工作，自启动以来取得了较大进展，为我国DRG方式改革探索做出了有力贡献，试点地区也备受鼓舞。
● C-DRG“八步走”经验及5大实施原则
张振忠提到，C-DRG分组基本原理有三个：疾病严重程度、治疗方法复杂程度、医疗资源消耗程度。结合这3组关键词，医院可对病人进行分类。据调查，过去我国各家医院使用的疾病诊断编码非常混乱。因此，要实现疾病诊断分组，就需要有一个统一标准。“1311”体系就是这个标准。它分为：
￭ 1套收付费规范，里面包含了三个分册，分别是分组分册、权重分册和收付费分册；
￭ 3个基础工具，分别是国标版的《疾病分类与代码》、《中国临床疾病诊断规范术语集》、《中国医疗服务操作项目分类与编码》；
￭ 1个成本平台，即全国医疗服务价格和成本监测与研究网络—C-DRG收付费平台；
￭ 1套收付费政策规范，针对实施可能出现的问题制定的系列监督管理政策和措施。
C-DRG试点工作的实施路径：“八步走”经验
￭ 将C-DRG收付费改革纳入政府年度改革内容，并制定相关计划；
￭ 建全组织结构、明确部门职责，建立持续、动态的调整机制；
￭ 制定实施方案、成立专家团队；
￭ 有序开展各项标准对接；
￭ 同步进行信息化改造和地方平台建设；
￭ 结合实现目标，制定各项配套政策，确保C-DRG顺利实施；
￭ 持续进行C-DRG的全员培训，扩大宣传，提高认知，取得配合;
￭ 阶段性总结评估，不断完善，形成一套完整的支付体系。
实施中还需要把握五大原则：
1、正确把握按DRG收付费覆盖范围。以DRG为主的预付制（收付费）覆盖所有住院病人，打包不能双轨制；板端值的处理，应实事求是、放管结合；还应做到医保病人与非医保病人相结合、价格与服务量的管控相结合、医保支付部分与病人自付部分相结合、住院收付费与门诊部分相结合，最后还应做到住院收付费改革与门诊、慢性病专科、社区治疗收付费方式改革相结合。
2、统一与差异性相结合。全国应用统一的分组、统一权重标准，但各地费率和补偿比可有差异；同病、同治 同价，但不同医保制度可用不同补偿比；不同级别医院费率或政策补贴可有所不同；也可允许地方因地制宜制定倾斜补助政策，如顺产、刨腹产价格补助等。
3、未来医院增收在于成本管理、提高医疗质量、安全与提高效率。在推行按DRG收付费制度改革中要同步建立以提高医疗服务质量、提高技术水平、加强专业与学科建设动力的绩效考核体系。
4、 建立与医改目标相一致的薪酬体系。建立一套真正体现医疗服务收入与个人收入脱钩的年薪薪酬体制。消除医务人员创收压力，让医务人员安心、专心从事医疗技术服务，日益提高我国医疗服务供给能力。
5、 建立立足于医疗诊疗本身的考核体系。在推行按DRG收付费制度改革时要同步建立以提高医疗服务质量、提高技术水平、加强专业与学科建设动力的绩效考核体系；建立一套从制度上将医生与分组和支付切开的考核体系，促进医生关注诊疗过程，而非分组结果，在考核体系上切断医生与分组的利益关系，在实践中对整个体系不断进行完善和提高；鼓励招标采购向直采直购发展，大幅降低药品购入的成本；由职能处室来负责分组和支付的相关审核，如质控、病案、财务等。
最后，张振忠提到，在实施DRG改革过程中，还需未雨绸缪制定具体措施来遏制违规倾向。如从源头杜绝诊断信息的恶意篡改，提高编码质量；分解住院、分解收费；建立以诊疗规范指南为依托的，以实施临床路径为手段的过程管理体系，减少服务；建立智能审核体系对设备、药品、耗材使用的审核结果与支付挂钩，防止以次充好；建立制度确保创新技术与产品进入DRG体系，防止对新技术、新产品起阻碍作用......
C-DRG为我国DRG支付改革探索做出了有力贡献，希望这篇整理自卫健委专家张振忠演讲分享的文章，能在今后的实践工作中为大家提供一些参考。
