据长春市卫健委官网披露，2023年1月11日至31日，当地某医院相继有8名医护人员因未按规定填写病历资料，收到卫健委的“罚单”。
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是正确诊断疾病和决定治疗方案不可或缺的重要依据，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。
但是在部分医生眼中，病历书写是小事，就是搞形式主义，加上不少医疗机构管理者并未特别重视，以致于近年来，医疗机构或医护人员因病历书写不规范或保管不力受处罚的现象屡见不鲜。
以前，纸质病历存在书写潦草、随意修改、记录不及时等问题，为病历质量埋下诸多隐患，虽然电子病历的出现一定程度上提高了病历的规范性、及时性、真实性等，但是市场上电子病历系统质量不一，也为医院带来诸多不确定性。所以医疗机构要综合工作中可能出现的问题，进行有针对性地选择。
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质控功能，保证病历规范化
电子病历资料书写内容完整性、逻辑性、准确性以及病历完成度，事关医疗事业的发展，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。但是传统电子病历质控存在多处痛点，比如常为人工审核，且多为事后质控，存在质控覆盖面少、效率低、质量低、时效性差、认定标准不统一、内涵质控难以控制等问题，传统电子病历质量控制的不足限制了医疗机构信息化发展。
电子病历系统通过合理设置电子病历系统质控点，能对不合格病历进行有效阻止，提高电子病历质量水平。
事前质控
电子病历系统的事前质控规则支持对即将超时和已超时的住院病历进行消息提醒，医护人员直接点击消息就可以跳转至具体的病历，督促医生按时书写病历，确保病历的时效性。
事中质控
事中质控规则针对病历必填项内容校验给予提醒，实现对病历完整性的质控。
电子病历的三级质控模式，支持人工质控与返修功能，而AI智能病历质检辅助功能，可以进行病历质量检测，直接提示存在问题的病历内容，确保病历书写的准确性，可以有效降低医疗差错，最大限度地保障患者的合法权益，对医患关系的改善具有重要作用。
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快捷功能，提高书写效率
在门诊病历书写中，特别是复诊病人，他们的门诊病历记录中无诊断、主诉、现病史、体格检査等记录，而时常出现“上症”“同上”等不规范用词。但其实门急诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检査结果，诊断及治疗意见和医师签名等。电子病历记录的不完整、不规范，为此后病历纠纷埋下隐患。
快速引用
电子病历系统会详细记录患者的就诊历史，医生在为复诊患者写病历时，可以快速引用患者的历史医嘱记录、医嘱模板等，高效开立患者医嘱，这样既保证了病历的规范性，也显著提高医生的工作效率，有助于提升医院整理的病历书写质量。
丰富的病历模板
医院使用电子病历系统之后，为了提高输入效率大家更倾向于使用病历模板，而病历模板化后导致的最直接的后果就是病历千篇一律。
为了最大化满足医护人员的个性化需求，电子病历系统支持个性化制定病案首页、入院记录、出院记录等病历模板，支持医护人员结构化录入患者病历信息，让操作高效快捷。系统还提供自由文本书写功能，医生可以更灵活、更精准书写病历，保证了病历书写的完整与准确。
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病历留痕，实现临床路径追溯
电子病历有易复制、修改、删除等特点，而且电子病历中的电子签名没有得到确认和落实，它的原始记录性和真实性难以确认。在医疗纠纷过程中，医方所提出的证据就是病历，患方经常是因为病历的真实性产生疑义。
修改留痕
电子病历系统支持病历留痕，对病历书写过程中产生的数据资料全程留痕，医生在修改过程中新增或删除的内容均可查询、可追溯，并且会有操作者的名称、操作时间等痕迹，为医院提供临床路径全溯源，也能满足行业监管的需要。
编辑锁定
为避免多人修改病历导致的责任模糊情况，电子病历系统支持病历编辑锁定功能，每份病历均增加编辑状态时锁定功能，当一个用户编辑此份文档时，其他人员不可执行编辑操作，这就能精准记录每份病历的编辑时间以及编辑人员，确保责任清晰分明。
CA签名
电子病历系统支持数字证书审计，CA签名功能可用于保证医生身份的真实性，与手写签名或盖章具有同等法律效力，由签字医生为电子病历的结果负责。
医疗服务行为是否合规，病历是非常重要的证据，写好、管好病历是医务人员的基本要求，也是医院管理的重要内容。
不过，高质量的病历来源于高标准、严要求，为进一步提高机构的病历水平，管理者不仅要加强规范医护人员病历书写，还应该为医护人员提供得力的工具，共同保障医疗质量和安全，为医院可持续发展提供保障，让群众享受更优质、更安全的医疗卫生服务。
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