导读：
多年医改，攻坚克难，开创了深圳卫生健康事业跨越发展、创新发展新局面。作为改革先锋、创新之城，深圳的医改，是上下齐心的改革。不仅有全市医疗卫生体制机制顶层制度设计，更有来自医院的创新探索。深圳市如何布局改革？医院又是如何实践的呢？
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2017年，原国家卫生计生委办公厅下发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，要求在全国开通C-DRG“三+3”收付费改革试点工作。深圳作为试点城市之一，于当年就开始开展按C-DRG收付费改革试点工作。到2019年1月，深圳首批试点医院正式按C-DRG付费，深圳市人民医院则是其中之一。
深圳市人民医院始建于1946年，现有编制病床2300张，开放病床2500余张。2017年出院病人10.1万人次，诊疗人次325.0万人次。深圳市人民医院物价医保科科长李伶俐，聚焦C-DRG收付费制度下医院医保管理的实践与思考，总结和推广来自深圳人民医院的医改智慧。
全市改革标准设计
改革本不是一蹴而就的，为推进该市DRG改革工作，深圳市制定了一系列保障标准。
首先，选择了9家医院分批进行改革试点。2019年1月，第一批医院正式实施医保支付按C-DRG收费，主要包括：深圳市人民医院、华中科技大学协和深圳医院（南山医院）、罗湖医院集团、宝安区人民医院。第二批则从2019年9月开始，包括深圳市第二人民院、北京大学深圳医院、深圳市妇幼保健院、深圳市龙岗中心医院、深圳市宝安妇幼保健院。
其次，对各个范围进行限定。在人群范围上，将离休人员、一至六级残疾军人、家属统筹医疗、异地医保者进行除外；在险种范围上，包含医疗保险、生育医疗保险、职工生育保险，不含工伤；在疾病范围上，将试行日间手术及按单病种收付费的病种、精神专科、医疗康复类疾病、住院天数极端值（住院天数小于等于1天，或大于60天）病例、DRG未入组病例等进行除外。
再次，在DRG支付上，主要按照“支付标准=各医院基础费率X各DRG病组权重值”的公式进行测算。因为深圳全市DRG病组权重值统一，所以，该地区支付标准只因各医院基础费率不同而不同，主要体现在市属医院和区属医院的费率差别上。李伶俐提到，深圳市人民医院作为该市最大的市属现代化综合性医院，基础费率为14440元。付费标准含参保人住院发生的各病组所有医疗费用，包括医疗保险目录外费用。
此外，深圳市对特殊病例支付标准进行了规定：
特殊病例支付标准
在医保结算逻辑顺序上，深圳市对不同情形的逻辑还进行了优先级排序：离残人员病例>打包收付费病例(日间手术、按病种收费)>精神专科、康复类疾病案例>住院天数极端值病例>DRG入组病例>DRG未入组病例。而对于未入组的病例，处理方式为：月结时暂不拨付费用，如调整有关信息后使病例归入某DRG组，可在次月按新入组病例进行结算。
最后，深圳市对年度核算总控指标也进行了规定。参保人目录外自费比例15%，高于协议指标扣除应付质量挂钩金的50%。该市还制定了医保基金支付总额，对于超过协议指标的情况，医保基金按照以下办法追回：超标5%（含5%）以内的部分，医保基金追回40%；超标5%至10%（含10%）的部分，医保基金追回50%；超标10%以上的部分，医保基金全额追回。
深圳市人民医院改革实践
深圳市人民医院作为深圳市按C-DRG支付首批试点医院，以医保支付的C-DRG分组结果为基础，采用PDCA管理法，对全院及各科室的DRG病组医保费用进行深入细化分析，把科室医保指标管控与临床路径管理结合，探索按C-DRG收付费制度下的医院医保管理新模式。具体实践主要可分为下面五个部分：
第一、引用PDCA管理方法。PDCA循环管理是一种典型的阶梯式循环管理方法，从计划（P）、实施（D）、检查（C）、改进（A）着手，不断地查找、发现、改进，使管理效果得到最大提升。
对于“计划”部分，主要是根据C-DRG收付费制度体系中各DRG病组的相对权重，结合医院基础费率，得出各DRG病组的医疗费用。一方面，通过分析比较DRG支付方式与按项目支付方式之间的差异，特别是医疗总费用的比较，来降低医院医保基金亏损风险；另一方面，根据医院各科室近三年的医保费用情况，分析计算全院和各科室年度医保基金总额，作为总控指标监控参考值；
“实施”部分主要体现在，临床医生遵循科学的临床规范，为患者提供诊疗服务，在患者出院前确认正确的出院主要诊断和主要操作；患者在出院结算处按项目结算出院；市医疗保障局每月年底按照C-DRG结算支付上月医保结算患者医疗费用。此外，在信息系统上，深圳市人民医院还对信息系统进行改造，包括对C-DRG诊断录入界面及CCHI界面进行改造，通过DRG首页自动校验，未按要求填写会被弹出“不允许保存”；
“检查”部分，一方面体现在院内审核系统上，如：深圳术语集是否填写、CCHI是否填写、CCHI是否选择主要手术、主要诊断是否选择正确、主要诊断是否与主要手术填写一致等；另一方面，医院也会根据市医疗保障局反馈的上月出院结算病例，基于分组权重和医院基础费率，汇总分析全院和各科室的DRG病组医保费用绩效情况，监测DRG病组亏损额度及医保基金、医疗费用总控指标达标情况；
最后是“改进”部分，通过查找、发现科室DRG病组医保费用亏损和医保基金总额超标的原因，针对科室定向制定整改措施，结合临床路径管理，规范科室医生诊疗行为，督促科室合理有效地使用医保基金。
第二，建立DRG分组病种费用及结构动态分析制度。首先以主要诊断类别为维度进行医院整体数据分析，按月、按季度汇总统计全院结算病例中各主要诊断类别的医保费用绩效情况；
其次，对于总额亏损和次均亏损较大的主要诊断类别，分析该主要诊断类别下的各诊疗方式、各基本组及各细分组医保费用情况；
再次，对于总额亏损和次均亏损较大的各细分组，提取分析某细分组中有哪些科室的亏损较大，再根据科室分析，深入到具体结算病例情况。具体结算病例可以更详细地查看、分析患者主要诊断、主要操作、医疗服务项目、药品和卫生材料项目收费明细、医嘱、检查检验报告等信息；
最后，因为医院实施C-DRG支付方式后，检查、检验、药品及卫生材料都成为病种的主要成本消耗，所以再通过费用结构分析，能够得出病种亏损原因。
第三，落实科室医保管理责任。李伶俐提到，这个措施需要全员参与，共同管理。医保办通过分析C-DRG结算病例，将分析结果通知给科室负责人。及时发现科室医保管理中存在的问题，促使他们主动降低医疗成本。
第四，重点核查临床医师的主要诊断和主要操作。规范医疗行为主要诊断、操作由医院确认、病案首页书写培训、检查主要诊断及主要操作。
第五，病组成本控制与临床路径管理相结合。发现科室某C-DRG细分组医保费用亏损后，分析患者结算病例的费用构成，找出问题根源。从中能得出科室是否严格执行卫生部门制定的疾病诊疗要求，是否做到合理用药、合理检查及合理诊疗等结论。再将病组成本控制和临床路径管理相结合，能更好地规范临床医师诊疗行为，降低医疗成本，进一步提高病组整体绩效，也逐步提高医务人员工作积极性。
存在问题及解决思路
DRG实施以来，客观上对医院的行为规范、成本控制起到了“指挥棒”的作用，但李伶俐也讲到，由于改革实施时间较短，医院尚在适应期，在改革进程中也存在待解决的问题。
首先是在CCHI填写质量与效率上，存在CCHI漏填主要手术、CCHI书写不规范、CCHI主要手术填写错误等常在问题。后续需要加强监管并不断改善。
其次在DRG入组率上，根据市医疗保障局医保协议，对于未入组病例的医保费用暂不支付，这也会对医院的可持续运营造成影响。所以，医保办应进一步与医院病案、质控和信息部门的通力合作，深入分析病例入组校验规则，利用信息化手段加强病例入组前的数据校验，提升医保结算病例的入组率。
最后是在监管上，李伶俐提到，C-DRG实施以来，尽管目前尚未出现明显负面影响，但在动态分析中仍需关注是否存在医疗服务不足、推诿或拒收重症患者、分解住院、错编或滥编诊断编码等现象。
所以，管理部门与临床部门应联合建立监督制度，通过加强再入院患者审核、病案首页信息复核、临床路径管理等措施来规范诊疗行为。同时还需要关注住院患者满意度，降低支付制度改革的负面影响。
通过试点C-DRG收付费制度，并结合PDCA管理方法，深圳市人民医院试点工作运行平稳。该医院医保管理实践表明：医院有针对性地采取措施，增强医院控费意识，能合理降低医疗费用支出，达到有效使用医保基金目的。此外，医院还需要不断提高自身管理水平，以应对医疗服务收付费改革的诸多挑战。
