2019年12月31日，福建省医疗保障局发布《关于完善职工基本医疗保险个人账户管理的通知》，通知明确扩宽福建省职工医保个人账户资金使用范围，可用于本人健康体检、预防接种、购买商业健康保险等支出，探索家庭成员共济使用、购买商业健康保险产品等。
除福建以外，重庆、江苏、浙江、辽宁、上海、云南等地都早已发文允许个人账户余额购买商业健康保险。且相关城市专门为购买商业健康保险设置了个人账户余额线、购买金额封顶线。深圳从2015年开始，强制达标的个人账户参保深圳市重特大疾病补充医疗保险。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，沿着这个方向，职工基本医保制度规划把“个人账户资金沉淀难解”和“门诊报销统筹保障不足”两个大问题关联起来解决掉，而不仅仅是解决资金沉淀问题。
此次改革目的不是花掉个人账户余额。来自国家医疗保障局发布对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复中的数据显示，商业健康保险保费收入业已从2012年的862．76亿元增长到2018年的5448．13亿元，年均增长24．12％。已积累了超过9千亿元健康保障风险准备金。简单把个人账户余额疏导过去，合理性不足，可能积累更大风险。
截至目前，我国职工医保参保人数约3．29亿人，个人账户累计结存超过8426亿元。在这种背景下，到基本医保制度边界外扩宽个人账户余额使用范围，缺少极端情况论证和审慎预判，就可能变相掏空职工基本医保基金，使个人账户改革将要面临的环境更复杂。如果这些资金流入商业健康险，将会发生什么？
01
随意开启市场化的效率可能很糟糕
把个人账户余额的使用范围扩展到大健康的预防筛查，既能鼓励需求，也会受到供给侧服务欢迎，可能出现参保人自愿使用个人账户余额做体检的小高峰。若短期内快速消费个人账户历史积累，在行业供给侧能力发展还不充分的现状里，造成个人账户余额在现在与未来使用效益上不平衡。
改革非一日之功的要义是审慎，要考察环境的可用性。当商业健康保险效果还不成熟，仍需规范时；当各类体检机构还碎片服务，受新医改措施规制极小时；当疫苗招采效率和价格虚高情形还没有触动时；我们拿什么来拯救个人账户余额在更复杂交易场景、服务信息不对称时的使用效率？
02
创新式地扩大保障让待遇清单难办
按照改革规划，国家将推行医疗保障待遇清单制度，使一些地方已建的三重保障功能之外的过度保障行为逐步回归到框架以内。待遇叠床架屋还算是发生在统筹区的旧问题，而对个账改革的用途乱开口子将带来新问题。假设一个极端情形：个人账户余额的大部分都用来购买了商业健康保险，怎么办？
难道能要求商业健康保险的保单服务内容必须遵照三重保障的待遇原则么？难道去监管商业健康保险协议管理的医疗机构强制服从新医改的原则和效率么？难道可保证参保人通过购买商业健康保险来获得适度保障么？新医改核心理念之一是腾笼换鸟，但假如个人账户上的鸟先飞了，再拿什么去换呢？
个人账户余额既然已在账上趴了二十个年头，家庭或许不缺这几千元钱救急，从用途拓宽范围也看得出来。个人账户余额购买商业健康保险、体检、预防接种，对职工参保患者、困难家庭很难会有雪中送炭的作用，对医保个人账户改革、提高统筹层次、建立待遇保障清单的困难性方面，却起到反作用。
03
个账改革应主要保障医疗中的门诊
职工基本医保基金其实面临多重压力：一是老龄化社会趋势使退休职工总待遇需求增加，职工医保渐面临当期赤字压力。二是就业失业率波动和灵活就业参保率低，使就业人员参保人数增长缓慢。总体上，职工医保基金所能担负的待遇前景不容乐观。
现阶段各地为什么仍要大力发展工会医疗互助活动？重要目的就是缓解参保职工对大病救治自付费用承受能力不足的问题。尤其在居民基本医保开展门诊两病用药报销、门诊慢特病种补偿后，职工基本医保门诊待遇保障提速不足，参保人获得感有失落。
使用个人账户的基本原则仍应坚持应保尽保、保障基本。在目前发展阶段，主要是保医疗，而非拓展更多。医保基金筹资规模增长回旋余地已不大，八千亿如摊到十年内使用，满足较高水平的门诊保障都捉襟见肘，接受定点机构的服务几乎是最大边界。
04
门诊统筹共济前，参保人员怎么看？
除福建省，其他一些地方也早已探索，允许将职工个人账户余额的一定比例用于购买商业健康保险，具体政策出发点也是为了发展补充保障。从阶段实施结果看，并没有出现普遍用个人账户余额购买商业健康保险的现象。参保职工对创新并不买账。
继续将这些政策举措落实落细不是难度和力度问题，是方向和必要性问题。强制职工个人账户余额购买商业健康保险，从一种角度看，是创新，从另一种角度看，就是刻板。掏空门诊共济的个人账户余额，实际保险效率因分散而降低、非营利性弱。
在未来门诊共济保障机制，假如政策允许的过渡期内凭个人意愿参加，且余额不同、缴费不同，可享受待遇也不同，这符合制度改革的精算内涵，是医保基金对个人账户余额价值的肯定。目前政策没表态，职工群众信奉一条：你不动我不动，继续等。
05
结论：长效机制一定是守正、有序的改革
商业健康保险在我国尚不成熟，发展前途无可限量，但借个账改革促进商业健康保险，有慷他人之慨的嫌疑，不正当也难持续。用个人账户余额购买一份商业健康保险，要面对个人账户余额花光后，花钱续购保单的问题。工薪层很难变成商保优质客户。
个人账户余额是由参保人个人所有的，正因如此，个人账户改革必须稳健，不止对参保人负责，更要对参保职工群体负总责。个人账户改革的稳健性体现在：有序释放，能够真正支持门诊统筹资金来源，使职工门诊待遇保障水平逐步转换到更高水平轨道。
改革可持续，起始点很重要。个人账户余额所有权和使用分离的状态，既是财富池，也是问题。我们关注这笔由基本医保守护的私财转为待遇保障公器的可能性、公正性，定性、定量地完成资金在性质、用途上的转接。不把问题复杂化，守正方能行远。
