2026年医保基金使用自查自纠工作启动，医疗机构需要对照12个科室174条典型问题，从管理、信息化、流程、人员、质控五大方向对进行全面核查与整改。
编辑/侯杰
图片/豆包AI
近日，国家医疗保障局印发《国家医疗保障局持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作》通知，正式在全国范围启动2026年医保基金使用自查自纠工作。自2024年启动自纠自查工作以来，国家医保局已发布了12个科室共174条典型问题。CDSreport根据三年来发布的各个典型问题进行了梳理，并整理了提取字段和整改措施，供读者朋友参考。
八大违规行为划定“红线”CDS REPORT ｜ PART 1
根据2024-2026年定点医药机构违法违规使用医保基金典型问题清单，各种违规问题共计有八大类，且针对不同专科具有典型特点。
（一）虚构医药服务项目
口腔：将种植牙、正畸等美容项目串换为医保治疗项目，虚计未开展的诊疗费用；
精神医学：诱导轻症患者住院、挂床住院、虚构病情与诊疗记录；
麻醉/重症：未开展服务却违规计费，收费数量/时长超出实际服务量；
肿瘤/骨科：无实际手术/治疗操作，虚列诊疗项目骗取医保基金。
（二）重复收费
口腔：拔牙、根管治疗等重复收取麻醉、创面处理费用；
内分泌：各类功能试验重复收取配套激素、血糖测定费用；
心血管/骨科：介入手术、骨折固定术重复收取耗材、配套操作费用；
精神医学：护理、康复训练等内涵重合项目重复计费；
医学影像：增强扫描重复收取平扫费用，超声检查重复收取图文记录费用；
血液净化：连续性治疗重复收取血液透析基础项目费用。
（三）串换项目收费
口腔：非医保项目串换为医保手术、治疗项目结算；
内分泌：床旁血糖检测串换为高价电脑血糖监测；
肿瘤/骨科：低价手术、耗材串换为高价项目，普通床位串换为层流床位；
心血管：动态心电图与电生理项目互相串换收费；
（四）超标准收费
内分泌：胰岛素泵、动态血糖监测未按计价单位收费；
麻醉/重症：无相关场所却收取监护费用，或未按计价标准违规加收；
医学影像：多部位检查未执行减收规定，超范围收取引导费、胶片费等附加费用；
临床检验：违反检验项目计价单位违规计费；
肿瘤/骨科：放疗、术中透视等未按计价标准收费。
（五）过度诊疗/过度检查
内分泌：无指征为住院患者批量开展甲状腺、性腺激素全套检查，为异性患者开具性别专属检验项目；
精神医学：无适应症套餐化开展监护、理疗，违规收治可门诊管控的轻症患者；
医学影像/临床检验：将特殊检查作为常规项目，无指征泛化检查；
康复：无适应症开展康复训练、超频次超天数违规计费；
麻醉：无指征开展麻醉深度监测、特殊气管插管术。
（六）伪造变造医学文书及其他违规
精神医学：伪造病历、量表评定、检验报告，无资质人员开展诊疗；
各科室：伪造医疗记录、冒签文书、虚增服务频次；
麻醉/重症：伪造用药记录、监护时长记录套取医保费用。
（七）虚假及诱导住院
精神医学：以免费体检、返利、上门接送等方式诱导轻症患者住院；
各科室：夸大病情、虚假宣传误导患者住院，违规延长住院时长，实施挂床住院、冒名顶替住院，虚构住院事实骗取基金。
（八）违规将非医保项目纳入医保结算
康复：不符合医保限定支付条件的康复项目违规纳入结算；
口腔：美容修复类非医保项目违规纳入医保基金支付；
各科室：超医保支付范围、超限定条件违规结算费用。
五个层面保障医保基金合理使用CDS REPORT ｜ PART 2
根据国家医保局安排，本次自查自纠工作严格按照细化清单、全面自查、抽查复查三阶段有序实施，时间节点与工作要求一目了然：
细化本地清单（2026年3月底前完成）：以国家医保局下发的2026版典型问题清单为蓝本，各地结合本地诊疗规范与医保政策完成本地化完善，确保自查有章可循。
全面自查整改（2026年4月底前完成）：各地医保部门组织辖区内所有定点医药机构，对照本地化问题清单，于4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，并及时追回违规使用的基金。
抽查复查督导（2026年5月起启动）：国家医保局组织全覆盖抽查，对自查不力、隐瞒不报、弄虚作假的机构依法从严处置，同步开展飞行检查与公开曝光。
定点医疗机构需要及时掌握违规问题清单的核心要义，并对整改工作进行合理部署。针对各类违规问题，医疗机构可以从管理、信息化、流程、人员、质控五大整改方向全面核查各类问题，推动定点医药机构立行立改、长效合规。管理层面，健全耗材药品双人核对、诊疗指征审核、住院指征双人审批等制度，压实主体责任；信息化层面，通过系统联动、项目互斥、自动拦截等功能，从源头杜绝重复收费、串换项目、超标准收费；流程层面，建立“问题台账、整改销号、基金退回”闭环机制，确保违规问题清零；人员层面，严格执业资质准入，规范诊疗行为，杜绝无资质执业、代签造假；质控层面，强化病历、收费、诊疗记录一致性核查，常态化开展自查自纠。
【责任编辑：晶晶】
【实习编辑：钟莉芸】
