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普惠健康险要合理发展,需坚持价格发现和医药竞争

DRG变量 2020-09-04 14:49 发文

社商融合型普惠健康险,是一种介于商业保险和基本医疗保险、大病保险之间的创新形式,主要由政府主管部门、承保公司和平台公司三者共同参与设计与推广。

笔者认为,普惠健康险并不是取代大病保险,它更多偏向于商业健康保险一侧,未来是否永续存在受制于发展情形。

01

关注保险产品主导的患者分诊

“以成都社商融合型普惠式健康商业保险产品“惠蓉保”为例,它由四川省医疗保障局、成都市医疗保障局指导,平安养老、国宝人寿、太平养老、中华联合财险、中国人寿、人保财险、太保寿险、大地保险、 锦泰保险、 泰康养老等10家保险公司联合承保,思派健康负责运营服务。在“惠蓉保”增值医疗服务中,一旦被保险人出现疑似重大疾病,平台便主动对患者分诊,提升就医效率。”

保险产品主导的患者分诊,与宏微观上常说的分级诊疗是两码事。我们有必要关注具体患者被具体分诊到何处、具体享受的医疗救治对应具体的总费用金额。从这“四个具体”当中,可以观察:

1、具体患者有多少,这考验了保险产品评估标准的统一、规范程度;

2、具体机构有的多少,这反映了患者就医权利的大或者小;

3、具体救治措施的评价,这最终保障了保险产品和参保人的获得利益;

4、具体救治费用金额,这用于评价保险产品真实购买效率。

假如细看每一例保险产品参与支付的医疗服务行为,可以将个例的总救治费用分解为:药品费、检查治疗费、服务设施费。这些费用有保险产品支付部分和个人自付、自费组成。

因为保险产品既可能与一些医疗机构密切合作,也可能与一些药企直接交易,我们有必要关注保险产品购买医药服务资源的真实效率。尤其当保险产品有动机且实质可能干涉到患者就医选择的场景,我们关心医和药的收费是否普遍合理,谨防保险产品下的医药费“被合理化”。

02

试行普惠险的地方应年度报告

“政府参与程度最深的是以深圳政府重疾险为代表的“深圳模式”。2015年,深圳市政府推动了具有普惠性质的深圳政府重疾险,由深圳市医保局(前期为深圳市人社局)主办, 通过个账划扣、企业投保和个人网销三种方式参保。2019年,投保总人数达到750万人,参保渗透率过半。”

普惠险不是一般意义上的商业健康保险,它往往存在很强的地域自然垄断。即便是多家保险公司联合承包的“成都模式”等,我们关心的是,在这一类保险产品落地试行的同时,几乎不可能在当地遇到同质或相近的保险产品竞争。这就导致一个不可避免的关键问题,普惠险缺少外部性比较。

所以,我们提出建议:既然普惠险离不开各地方的支持,各地方又具有碎片化特点。不如强制要求所有普惠险产品提供年度报告,从而在较高一个点评层次上看差异。

这对打击包括商业健康保险在内的欺诈骗保是有好处的。一方面,从单个普惠险产品年度报告的内部,能看到待遇享受者画像、医疗救治服务供应者分布、医疗救治服务内容及比价关系。另一方面,能利用不同城市、地区间数据的难调和性,发现与客观、常态不符的统计数据指标,指导监管部门精准发现问题线索。

按常理说,各保险公司抗拒将自己的理赔数据无偿分享,但普惠险与保司开展的其他商业健康保险有本质不同,就可能遵照这种小而精的要求。

03

最简单管控工具是自由和透明

“从惠民保险产品整体设计来看,除政府参与和险企承保之外,运营平台在普惠险中发挥着不可磨灭的作用,比如提供产品设计、数据测算、运营推广、客户服务、系统平台、健康管理、理赔审核等全流程服务。

在惠蓉保项目中,思派为参保人提供早筛问卷、肿瘤咨询、精确分诊、药品配送等10项增值服务。在“惠蓉保”增值医疗服务中,一旦被保险人出现疑似重大疾病,平台便主动对患者分诊,提升就医效率。”

看到普惠险的运营平台为参保人提供早筛问卷、肿瘤咨询、精确分诊、药品配送等增值服务,我们担心保险公司、运营平台因承办普惠险而可能遭受持续亏损的担心减轻了很多。因为这些服务内容正是互联网医疗、精准医疗的创业者宁可账面常年亏损也一直坚持在做的事业。

普惠险为运营平台、保险公司提供“流量为王”或“先入为主”的需求场景。重特大疾病患者存在“病急乱投医”的冲动、医疗信息不对称的地位、医疗救治费用承受能力相对较差等实际困难。于是,肿瘤咨询、精确分诊、药品配送更易直接在普惠险产品中开辟变现渠道。

在“惠蓉保”增值医疗服务中,一旦被保险人出现疑似重大疾病,平台便主动对患者分诊,提升就医效率。这并没有什么不好。但我们强烈建议:普惠险产品只能将这种努力作为对患者的增值服务,仅提供建议,无强制行为。否则,将其作为自己的增值业务,就变了味道。

04

普惠险在金融与产业间做选择

“2019年12月,广州惠民保上线,医保主管部门仅作为指导单位参与到产品的设计与推广过程中,政府参与程度相对较低。当然,还有无政府部门参与,以纯商业化运作的“杭州模式”,完全由商业公司来主导。”

普惠险以前带有公益性,但不可否认,因商业保险公司的力量参与,也带有了商业性、金融性。最直观的体现是普惠险为通过医疗保险渠道增加社会医疗总费用筹资做出贡献。我们不相信:商业保险公司甘愿在普惠险的原则及做法桎梏下,盲目将其做大。

有合理逻辑的发展预期一定是:普惠险作为商业保险公司与基本医保制度、参保人扩大衔接的连接点,通过资源连接,将合适的需求对象导入到普惠险以外的、完全符合市场化保险原理和监管措施的保险产品。为达此目的,保险公司有必要在现阶段整肃合作伙伴的基本面。

第一,属于欺诈骗保的个人、组织,应被普惠险严肃打击、严格查处;

第二,可比较的、效率较低的医药服务资源,应被普惠险客观评价、合理扬弃;

第三,全部医疗资源、医药资源,应被普惠险纳入竞争、建立规则。唯此,保险公司方有可能建立长效购买机制、维护商誉。

以上就是我们关于社商融合型普惠健康险的一些讨论,希望对您有所帮助,欢迎持续关注我们的后续推送。

声明:本文为OFweek维科号作者发布,不代表OFweek维科号立场。如有侵权或其他问题,请及时联系我们举报。
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