• 发文
  • 评论
  • 微博
  • 空间
  • 微信

优秀案例分享:医院应该如何提升住院病案首页的数据质量?

DRG变量 2021-11-11 16:29 发文

住院病案首页是患者住院信息的总结和概括,是医院统计工作重要的原始资料和信息来源,病案首页的质量是医疗质量管理水平的体现,对医疗、教学、科研等各个方面也有重要的意义,因此国内各大医院也越来越重视病案首页质量的管理,通过专业知识培训、建立质量控制体系、信息化建设等各种措施促进病案首页质量的持续改进。

但病案首页项目多,数据采集环节多,涉及人员多,提升病案首页数据质量是提升医疗数据的重点,也是难点,有没有好的经验可以借鉴呢?本文整理了盐城市第一人民医院住院病案首页质量改进措施供大家参考。

盐城市第一人民医院北院区

医院简介: 盐城市第一人民医院创建于1948年,经过六十多年的发展,现已建设成为一所集医疗、教学、科研、康复、急救为一体的三级甲等综合性医院。医院现有36个临床科室、23个医技科室、116个护理单元,核定床位4200张,实际开放床位3512张。

问题分析

三级公立医院绩效考核涉及的26个国家监测指标里,7个来源于病案首页的指标,反映了医院两大方面的信息:一是医院的功能定位,比如医院能做什么样的手术、用什么样的技术做手术、手术难度怎样等;二是质量安全,国家一方面鼓励三级医院开展疑难复杂手术,另一方面也强调要有高度的质量安全管理意识,由此而来的7个指标就体现了上述要求和导向。

病案首页信息如此重要,那么,谁对它的数据质量负责任呢?事实上,医生、编码员、财务人员、信息人员都是病案首页数据质控的责任人。

其中,临床医师应当填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责,编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。此外,医疗机构还应做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确;信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确等。

那盐城市第一人民医院在病案首页管理上是否有做到各司其职呢?通过自查发现,该院病案首页质量影响因素主要有以下四个方面:

◆ 医生因素:对主要诊断和主要手术操作选择原则不熟悉;大部分精力放在诊疗和手术上;科主任行政事务繁忙,不能及时进行督查。

◆ 编码员因素:未能深入到各临床科室与医生进行交流;外出参加专业培训的机会较少,专业知识掌握不到位。

◆ 管理因素:对病案首页质量的督查考核不到位;缺乏对首页填写规范的培训;疾病和手术操作编码库更新维护不及时等。

◆ 其他因素:信息化支持程度不够,不能实现智能提醒和逻辑错误校验,未能进行系统质控。

病案首页数据质量对整个医院以及医院管理来说,是至关重要的,医院必须要重视提升病案首页数据质量,发现上述问题后,该院也立刻寻求合理措施改进。

改进的过程汇总

为了提高病案首页质量,自2018年6月至今,盐城市第一人民医院开展了形式多样的常态化质控工作。

▷ 编码员培训:组织编码员开展科内的编码专业知识学习,包括主要诊断的选择原则,疾病和手术操作的特殊编码规则,在学习过程中参考具体的案例分析,增加了实用性;在每次学习前对上次学习的内容进行考评,测试编码员专业知识的掌握程度,强化记忆;积极参加国内和省内的各类编码培训班,提高专业技能,并结合DRGs医保支付政策要求,学习疾病分类编码的注意事项。

▷ 临床科室医师病案首页填写培训:依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,定期组织住院病历病案首页填写的培训,总结平时病案首页编目中常见的问题,结合具体的病例与临床医生讨论疾病编码的选择,提高临床医生病案首页填写的正确性。培训的范围包括首页中基本信息填写的注意事项,病理诊断和损伤、中毒的外部原因填写的要求,各科室常见疾病和手术的编码规则。

▷ 病案首页质量督查通报:依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,每名编码员每天选择5本病历进行首页质量检查,将存在的问题总结记录,每季度发布一期《病案首页质量督查通报》;对于有转科的病历有侧重的进行监督,重点检查主要诊断和主要手术的选择是否正确,其他诊断和其他手术是否有遗漏;针对外科手术的病历,重点关注手术编码与手术记录是否符合,防止高编、低编或漏编,尤其是四级手术和微创手术的填写。

▷ 院区间编码员编码质量互查:每月确定一个质控科室,在两院区间抽取一定数量的病历,由编码员进行首页编目质量的互查。互查范围以疾病和手术操作为主,结合病历资料评价编码员的专业水平,定期总结编码互查过程中发现的常见问题,进行原因分析,促进编码员编码质量的持续改进。

▷ 病案首页数据质量信息质控:确定病案首页中的必填项目,通过信息系统进行控制,若医师漏填,系统会自动提示,病案首页将无法保存打印,提高病案首页项目填写的完整性;优化了病案首页生成的系统化流程,对重要的基础信息进行结构化控制,对部分信息实现后台的自动采集,提高首页填写的效率,简化流程并降低医师填写的错误率。

此外,在信息系统中增加逻辑校验功能,对首页填写过程中的逻辑错误实时监控并提醒,减轻了人工质控的负担,提高了病案首页填写的正确率;另外还在信息系统中更新了疾病和手术操作编码库,适应目前临床诊疗工作的需要。

效果对比

最终,通过一系列改进措施,盐城市第一人民医院随机抽取了2018年1-6月骨科、普外科、泌尿外科、妇产科、心血管内科、消化内科病案首页各200份,并在2021年的出院病案中随机抽取相同科别、相同数量的病案首页,比较质量改进前后病案首页填写缺陷率的差异,发现该院病案首页漏填率、病案首页错误率、主要诊断填写错误率、其他诊断漏填率、主要手术填写错误率、其他手术漏填率等多方面均有所改善。

其中,改进前病案首页漏填率为37%,改进后降低至15%,并且抽查的所有科室漏填率均有所改善。从漏填的项目类型来看,患者的基本信息和诊疗信息在改进后有显著改善,主要得益于信息系统对病案首页的支持,通过信息化控制后对首页中的必填项进行了控制,减少了医师平时填写首页时的疏忽而导致的项目漏填问题。

此外,改进后病案首页错误率也由原来的31%降低至20%,其中骨科、泌尿外科、妇产科的改进效果明显。一方面得益于信息系统质控功能的优化,另一方面主要是加强了临床医师培训和首页内涵质量人工质控所带来的成效。

总的看来,病案首页是反映医疗质量的重要来源,提高病案首页数据填报质量是一项长期的系统工程。只有多部门积极参与,多环节共同努力,病案科全面质量管控,才能保证病案资料信息的可信度和数据的有效利用,提升医院管理水平,从而更好地服务于患者,服务于社会,为医改工作的应用与推广保驾护航。

声明: 本文观点整理自2021GAHA国际医院竞争力大会暨智慧医院大会专家演讲,部分资料来源于网络,如有侵权请联系删除。

声明:本文为OFweek维科号作者发布,不代表OFweek维科号立场。如有侵权或其他问题,请及时联系我们举报。
2
评论

评论

    相关阅读

    暂无数据

    DRG变量

    关注医改进程中的参与者,记录这群...

    举报文章问题

    ×
    • 营销广告
    • 重复、旧闻
    • 格式问题
    • 低俗
    • 标题夸张
    • 与事实不符
    • 疑似抄袭
    • 我有话要说
    确定 取消

    举报评论问题

    ×
    • 淫秽色情
    • 营销广告
    • 恶意攻击谩骂
    • 我要吐槽
    确定 取消

    用户登录×

    请输入用户名/手机/邮箱

    请输入密码