资料来源：华创证券，医药行业战略智库
整理：小康
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美国康复医疗服务体系的发展和健全离不开医保支付系统的导向作用。美国的医保支付是以美国康复医学统一数据系统（Uniform Data System for Medical Rehabilitation，UDSMR）为基础，以独立功能量表（Function Independent Measure，FIM）为评估工具，以一系列功能相关分类法（FIM-FRGs）为依据的预付制。FIM-FRGs 借鉴价值分两大块：其一，科学的医保支付标准。FRGs 首先根据“国际残损、残疾和残障分类”标准将患者分组，然后依据独立功能量表评估各组患者的功能障碍水平、年龄和并发症分级情况，最后测算康复费用标准。其二，给付依据，切实改善患者功能。这促使医院更加关注功能恢复，引导康复医疗机构发展和完善，满足患者不同层次、不同治疗阶段的医疗需求，确保患者及时、主动、顺畅转诊。
美国康复医疗转诊制度的完善受益于美国对康复实施的不同保险支付政策，引导各类康复机构迅速发展和完善，从而满足患者不同层次、不同治疗阶段的康复需求，也实现了患者及时、主动、顺畅地分诊和转诊，促进了社区康复服务机构的发展。
1982 年起，美国开始对急性病医院施行以诊断相关分类法（Diagnosis-Related Groups，DRGs）为基础的定额预付制，期望凭借前瞻性支付制度（以疾病诊断为单位计算定额）来节约医疗资源。响应政策，综合医院和急诊医院采用鼓励制，鼓励康复患者提早出院以加快周转，市场对急性后期治疗（PAC）的需求应运而生。PAC介于急性医疗和长期照顾（LTC）服务之间，患者在接受急性期治疗后，还需要经历医疗专业服务恢复期来恢复原有功能；而LTC主要是为各个年龄段的慢性病患者或残疾人服务，为患者提供生活护理和少量的医疗支持。PAC 和LTC 的共同点都在于提供康复治疗，如物理治疗、言语治疗、吞咽治疗、心理治疗、支具和矫形器治疗等，需区分密度和强度。因此，DRGs 的实施，客观上要求存在大量的急性后期康复机构和服务，来满足患者恢复独立生活、重返社会的健康需求。
上世纪90 年代，美国的康复医院有一个快速发展的历程。它得益于美国医保制度上急性病医院实施DRGs的规定，但在康复住院医疗方面，仍施行后付制方式按服务项目支付，这大力推动医院扩充康复床位或新建康复医疗机构，来获得更多的费用补偿。DRGs 实施后10 年期间，康复病床数翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构迅猛发展，各种疗法也发展快速吗，但这种后付制导致了康复医疗费用的急剧增加。
2002 年1 月，以FRGs为基础的预付制正式公布。FRGs 以患者功能障碍水平、年龄和并发症为单位计算定额，根据“国际残损、残疾和残障分类”中残疾、残损的标准将患者分类，再按美国康复医学统一数据系统提供的数据和信息把患者分为若干组，以功能状况和年龄为依据，测算出每组各级别的医疗费用标准；并结合住院天数确定一个费用定额，以各个出院患者为支付单位，若患者转院则只获部分支付，而且这种预付制并不说预先支付给康复医疗机构，而是以后支付为参照。因此，FRGs支付体制更加合理，能促进相关医院寻求最佳的治疗方案及争取使患者功能恢复用时最短，摈弃对患者功能恢复不佳的治疗手段，实现医疗让患者回家独立生活的最终目的，有利于患者功能的改善和提高；并且，预期住院强化康复对患者功能提高不明显时，医院会督促患者参与门诊康复或社区康复计划，从而使医疗资源合理利用最大化。
美国康复机构按康复期来划分，可以分为1）急性期：机构类型包括住院康复机构（IRFs）2）康复期：长期急性期护理机构（LTAC），专业护理机构(Skilled Nursing Facilities)，3）长期随访期的家庭护理，康复门诊以及社区门诊，例如老兵社区诊所等。在美国，各类机构有明确的分工和康复界定，通过不同比例的报销政策，形成了机构间的明确分工，有效的缓解了急诊医院的病患压力。
美国康复机构分类
美国康复市场呈现家庭护理快速增长，康复医疗机构保持稳定的市场格局。家庭护理自２０１１起快速增长，截止２０１５年美国己有１２０００家以上的护理机构。其原因主要是家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项目与专业护理院（ＳＮＦｓ）提供的非设备类康复项目相差无几。同时家庭护理受到Ｍｅｄｉｃａｒｅ计划的覆盖，老人可以在家实现费用的报销，这些因素都推动了美国家庭护理业务保持了快速増长。
在美国，康复提倡康复前置理念。美国的康复早期介入体现在急性期康复中的床边康复，在急性病医院非康复科实施，在早期向患者提供中等强度的康复治疗，保证康复治疗提早介入。美国具有流畅的分诊转诊途径。一般急性期患者入院后，主治医师根据标准的独立功能量表(Function Independent Measure，FIM)的评估结果以及患者自身的可承受程度进行康复治疗;患者病情稳定下来后，迅速让患者到急性康复病房、亚急性康复病房、专业康复护理机构或长期照顾机构分诊转诊；无需住院康复治疗即可恢复的患者也能尽快转至家庭或相关社区机构。
美国医保支付制度对康复行业的影响巨大，主要可以分为3个阶段。第一个阶段为20 世纪60-80 年代实施的“按服务付费”时期，第二个阶段为80 年代至本世纪初实施的“定额预付制/按项目付费”并存时期，恰巧是这样并存的医保制度促进了美国康复行业的发展。第三阶段是2002 年以后实施的全面“预付费制度”时期。
美国医保支付制度改革的三个阶段
第一阶段是按服务付费（1965—1982 年）阶段。美国最早付费方式是按服务付费，住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开。美国最早采取后付费制度，即医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算的方式。此模式的软肋是患者作为医院的利润来源，过度医疗。根据统计资料，1965-1080年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元，医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。出于对医疗保险资金消耗殆尽的担心，美国随后转而实施相关诊断分组法。
第二阶段阶段是急性综合医院采取DRGs（Diagnosis-Related Groups）。1982 年，Medicare（美国的老年保健医疗制度，美国联邦与州政府合办的为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划。）对其支付制度进行重大改革，实施以诊断相关分类法（Diagnosis-Related Groups，DRGs）为基础的定额预付制。核心原理：DRGs 作为预付制的典型代表，预付制是医疗服务供方在提供服务之前医疗保险部门就确定一个相对固定的标准进行付费。其要点是以国际疾病诊断分类标准为基础，将疾病依据诊断、年龄、性别分为若干组，每组根据病种病情轻重程度及有无并发症来确定疾病诊断相关组分类标准，并测算出每组各级别的费用标准，并按这个标准预先支付给医疗机构。DRGs 在当时仍处于雏形期，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病。像住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗，它们具有住院时间长、治疗复杂、费用高等特性，就未采用DRGs 支付，而继续沿用按服务付费制。
康复行业80至90年代进入快速发展航道，DRGs 政策助力医院高效转诊和康复医疗的建设。对于DRGs 定额预付制用在急性病住院医疗，按服务项目支付的后付制用在康复住院医疗两领域，主要有两大方面的好处：一方面督促综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构；另一方面获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。在当时，任何一家医院只要有空床都会优先开展康复医疗。在DRGs 实施10 年以来，康复病床数翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构等相关机构更是如雨后春笋般崛起。预付制实施后的几十年是“康复医学发展的黄金时期”。实施方案弊端：康复费用支出激增。20 世纪90 年代早期，美国健康保健财政管理局对日益增长的非急性期医疗费用投入关注。以1985 年到1995 年10 年间为例，Medicare 支付的康复医疗费用年增速20%，到1995 年已超4.3亿美元。在其他非急性医疗领域，费用增长更加迅猛：如家庭健康医疗服务费年增24%，1995 年费用高达17亿美元；长期急性医疗住院费每年增加28%，1995 年费用高达120 亿美元。
第三阶段是预付制时期FRGs（2002 年以后）。其核心机制是将“功能状况”作为预测资源耗用量的最重要因子。对于急性期之后的患者，医保给付依据主要用来功能改善最简便易操作。FRGs 的要点是根据《国际残损、残疾和残障分类》(ICDIH)文件按残疾、残损的标准分类患者，再依据UDSMR 数据和信息按患者功能状况和年龄划组，测算出每组各类别的医疗费用标准，并结合住院天数确定一个费用定额，预支给康复医疗机构。康复医疗机构采用FRGs制，会使支付更趋公平，且能促使其内生变革；施行FRGs 后，康复医院的平均住院时间将可能限制在大约20天。这将促使康复医院采取最有效和经济的手段，来使患者功能得到快速恢复的同时，从中获得经济效益。
美国康复医疗服务体系的发展和健全与自身的医保支付系统的导向性息息相关。美国的医保支付是以美国康复医学统一数据系统(Uniform Data System for Medical Rehabilitation，UDSMR)为基础，以独立功能量表为评估工具，以一系列功能相关分类法(FIM－FRGs)为依据的预付制。由于预付制的实施，医院的首要目标转化为改善患者功能、确保患者流畅转诊。
美国康复市场呈现“家庭护理快速增长，康复医疗机构保持稳定”的格局。家庭护理自2011 年起快速增长，截止2015 年全美已有12000 家以上的护理机构。其原因主要是家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项目与专业护理院（SNFs）提供的非设备康复项目相差无几。同时家庭护理受到Medicare计划的覆盖，老人可以在家实现费用的报销，这些因素都推动了美国家庭护理业务保持了快速增长。其主要构成情况如下：
美国康复机构呈现精细化、细分化、医保覆盖全、独立康复机构承担重要角色等特点。值得一提的是，美国康复市场也呈现较为分散的局面，一些地区康复类机构对原有居民的覆盖限制了全美连锁康复机构的进入，美国连锁康复机构在康复子领域的集中程度并不高。为了进一步剖析美国康复市场，我们挑选了美国具有代表性的三家美国康复上市公司，分别是南方健康公司（HealthSouth CORPORATION，NYSE: HLS）、优选医疗控股公司（SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION, NYSE: SEM）以及金德健康公司（KINDRED HEALTHCARE,INC., NYSE: KND）。
美国大型康复公司80%以上收入归功于医保费用( Medicare 及Medicaid)，近年由于医保费用下调，美国相关公司的收入颇受影响。美国的医保政策与中国、日本的全民医保有区别，其主要覆盖对象为65岁及以上年龄的老人及低收入人群两类社会群体。其中联邦医疗保险计划（Medicare）是覆盖65岁及以上年龄的老人的医疗和保险；公共医疗补助制度（Medicaid）主攻低收入群体的医疗服务。美国大部分人口的医疗保险由商业保险来负担支出。国外康复机构重要的收入来源之一是联邦医疗保险计划及其相关折扣方案的补贴，这主要是因为康复对象大部分为老年群体，人群总量高且需要较为长期的康复治疗。
美国主要康复医院收入来源
2010年，奥巴马签署了医保改革法案《2010 Healthcare Reform Laws》，明文规定政府减少医保费用的计划。Medicare根据康复机构的类型，制定对应的报销比率，所以医保改革法案下调幅度各有所异。以南方健康经营的住院康复医院为例，该类医院将在2016 年下调0.2%的报销比例，并在2017-2019 年每年下调0.75%的报销比例。联邦医疗保险计划对康复医院的预付费总额度呈下降趋势，这对依赖于政府支付的康复医疗机构形成较大的冲击。
目前美国大型连锁康复机构的利润正在被新进入的康复竞争对手所蚕食，大型康复机构倾向于兼并重组实现规模效益。美国康复市场集中度低，康复机构一方面面临同业竞争者日益增加的机构数量，另一方面面临非康复医疗机构介入康复市场，导致竞争对手的增加。例如现今提供康复服务的疗养院在逐年增加，这类机构无需获得类似医院的许可，没有硬性的康复医疗强度要求。急性期康复医院，尤其是大型上市医院及在特定市场具有领先地位的非营利性医院，这些机构带来的直接影响是给康复机构医疗费用的支付力下降。
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