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帕金森病是难题,DBS疗法治疗效果如何?

和风2020 2020-08-07 14:03 发文

DBS疗法,是一种深度脑刺激(DBS)疗法,用于治疗一种遗传性的肌张力障碍,可明显改善病情。DBS疗法主要是将电极植入到患者脑内,运用脉冲发生器刺激其大脑深部的某些神经核,纠正异常的大脑电环路,从而减轻这些神经方面的症状。与永久性的不可调节和不可逆的损伤大脑的一些治疗方法(烧灼或放疗)不同,DBS并不破坏大脑结构,可以允许今后的进一步治疗。

帕金森病是一种神经性退行性疾病,因为大脑黑质细胞数量衰减,神经递质紊乱,神经信号传导异常,导致帕金森各种症状的发生。

脑起搏器是脑深部电刺激疗法(DBS)的俗称,它通过植入大脑中的电极,发放弱电脉冲,刺激脑内控制运动的相关神经核团,抑制引起帕金森病症状的异常脑神经信号,从而消除帕金森病的症状,使病人恢复原有活动能力和自理能力。

DBS疗法改善肌张力障碍

肌张力障碍是一种神经性运动障碍,表现特征为不随意肌收缩,迫使机体的一些表现异常,有时出现疼痛性运动或者体位。肌张力障碍可以影响机体的任何部位,包括四肢、躯干、颈部、眼睑、面部甚至声带。

在实施DBS期间,医生可利用脑电图扫描,通过记录大脑不同深度和轨线的特征来发现靶向的神经核,并观察患者对刺激产生的反应。这种脑电图扫描可以使外科医生准确查明放置电极的正确区域,从而将副作用减至最小。研究人员表示,这种技术大大缩短了手术的时间,并且增加治疗的精确度。

在治疗过程中,患者始终处于清醒状态,在接受小剂量的镇静剂作用下,他们可以描述刺激引起的副作用。该中心还采用独特的针刺疗法来缓解患者在治疗期间的焦虑情绪与疼痛,以减少患者接受镇静药与麻醉剂的剂量。DBS治疗通常需时3~4小时,患者通常住院1~2天。脉冲发生器可置于患者的锁骨下,其中编制好的程序可使脉冲持续至手术后一周。

DBS包括脑内刺激电极、皮下导线、脉冲发生器及磁铁开关等。脑内刺激电极直径1.27毫米,有4个刺激触点,每个触点间隔0.5mm或1.5mm,供刺激选用。刺激电极通过立体定向技术、微电极记录技术插入脑内特定核团,用持续的高频脉冲电刺激抑制不正常的脑核团放电,达到治疗效果,但具体机制还不十分明确。

脉冲发生器是产生高频脉冲的仪器,为该系统的核心部分,手术时将脉冲发生器埋置在胸部皮下,脉冲刺激通过皮下导线传到一侧或双侧刺激电极。刺激电极和皮下导线都是永久性的,但脉冲发生器电池容量是一定的,一般可供使用6~8年,如电池耗完,需要更换脉冲发生器。磁铁开关是一种简易开关,可开启或关闭脉冲发生器。

采用DBS治疗,不仅对肌张力障碍患者的生活具有明显的改善,而且对晚期帕金森病和严重原发性震颤也有效。

什么样的患者适合做脑起搏器手术?

脑起搏器手术前,患者要测试哪些项目?

左旋多巴冲击试验:

运动波动、异动症患者对多巴胺的反应性如何,预示着DBS的手术效果。评估运动障碍和复方多巴胺的反应性,多用UPDRS—3评分,开期时间并不重要,重要的是运动障碍的改善程度更重要,左旋多巴冲击试验是判定DBS疗法是重要的预测指标。

左旋多巴最大改善率和手术效果有直接关系:

具体方法是被试者需要停用多巴胺受体激动剂72小时,复方左旋多巴制剂及其它抗PD药物12小时。试验药物为复方左旋多巴标准片,服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量的1.5倍,在空腹状态下,先行UPDRS评分作为基线,随后服用吗丁啉(多潘立酮片)10mg,30min后服用复方左旋多巴标准片,随后每30分钟评估一次,UPDRS-3评分,至服药后4小时。计算UPDRS的最大改善率,计算方法是服药前基线评分-服药后最低评分/服用前基线评分*100%。如果改善>30%,预示DBS手术效果好,如除震颤外的症状没有变化,运动障碍持续存在。DBS的手术效果差。

认知测试:

严重认知障碍(痴呆)是DBS手术禁忌症,约40%的晚期PD患者共患痴呆,因此术前有痴呆的患者暂不建议手术治疗。 评估方案有MMSE、MoCA、ADAS-Cog、韦氏成人智力量表等。

精神测试:

严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌症,采用汉密乐顿抑郁表、汉密尔顿焦虑量表评估情绪障碍、神经精神量表、简明精神病量表评估精神障碍。

其它因素:

患者年龄最好不要超过75岁、病程在5年以上(这有助于与脑多系统萎缩MSA,进展性核上性麻痹PSA的鉴别)、但如果震颤为主的病例,药物治疗效果差,应该尽早(3年以上)DBS手术。

用药情况:

对左旋多巴曾经有效、对出现的运动波动和异动症药物方案调整已经没有更好的效果,生活质量明确降低的病例。

合理的预期:

术前应该知晓,手术并不能改变帕金森病的病程进展,只能改善病程中的一段时间内生活质量,对肌张力和震颤有缓解,但对非运动障碍性症状缓解不明确,不是所有患者均能减药或停药、手术总体安全有效,提高生活质量,但有也手术风险。

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