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近期，浙江省颁发了《浙江省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费细则（试行）》的通知，该细则的出台，加快了国家医保局启动DRG支付改革的进程。这也是国内首个颁发地方DRG支付规则的省级单位。
5月11日，浙江省医保局印发通知称，推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用；超支部分的85%由定点医疗机构分担。这里的医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的除个人账户外的基本医疗保险基金。
这项举措的出台，对住院患者支付医疗费用是没有影响，因为这套DRG点数付费暂行办法是建立在以往住院患者的费用基础上制定的，影响较大的是医保局与医院结算的方式，所以医院病案科和医保科的工作方式和沟通方式也需要改变。对于医保部门而言，选择点数法的政策管理侧重点在于如何控制住院数量的增长，即管控好人头人次比的增加。
DRG支付是动态支付，医保科需要实时关注
浙江省杭州市推行的DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。
据中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后廖藏宜介绍，其计算逻辑为：
在完成DRG分组后，首先根据过去两年或三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数；
然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数；
最后根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。
而大多数医院医保科更关心于DRG实施层面的应对策略，以及预见医保支付风险时的应对措施。在DRG支付流程中，医院最应该做三件事情：提高数据质量、具备内部分组预测能力、分析医保局反馈回来的标签。
同时，在DRG支付试运行期间，医院要结合自身病案情况，进行详细分析，并积极反馈，以促进当地医保局相关政策的不断优化。因为DRG支付方式改革是一个不断完善、不断优化的、动态的过程，在这个过程中，会出现许多问题，需要医保管理部门、医疗机构，还包括部分商业保险机构和患者的共同努力。
在此过程中，医院一方面要建立沟通申诉机制，提高质控和分组的能力；另一方面还需要将医保局反馈的标签进行对比分析，内部问题及时整改，外部问题及时沟通。如针对医保局提供的标签，医院需对其进行综合分析，大致包含两个方向：一方面分析院内数据质量存在的问题；另一方面分析当地分组方案存在的需要沟通的问题。
医保DRG支付的到来，给医保业带来了更大的压力，更多的挑战。医保科及时向医保局反映情况、分析原因、提出建议、合理协商，更切实提高了医院医保管理工作的水平与实效，也能减少医院运行过程中可能发生的政策性亏损，更能推动医保改革的不断完善，需高度重视医保管理工作中的沟通与交流。
病案科数据质量的好与坏，直接影响DRG结算的效率
医院病案首页的数据质量问题是最近2年的热门话题，也是医院重复强调的问题。目前存在的主要问题是编码字段填写不规范、主要诊断编码填写不标准、编码填写不符合编码规范、原始数据不匹配等。
随着医保支付方式改革的推进，病案首页的重要性日益凸显，医院需要做好按DRG付费的顺应改革。为了不在病案首页填写上“吃亏”，医院应从以下几个方面入手。
第一，临床医生的准确填写是基础。临床医师是填写病历的第一步，必须加强对临床医师填写病案首页的培训，确保医师填写病案首页规范、准确、完整。
第二，病案科的把关是质量保证。病案编码员在DRG医保支付改革中重要性日益凸显，但目前部分医院缺乏编码员或编码员技术能力欠缺，严重影响病案质量和DRG付费工作的开展。医院必须配备足够的编码员，在加强编码业务能力培训的同时，也要加强按DRG付费相关政策的培训。
第三，财务部门的准确分类是保障。收费管理员应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》，严格做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。
第四，信息管理系统的完善是支撑。在信息系统中设置核对功能模块，对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对，保证医院与医保局信息的一致性。
最后，还要做好全院培训工作，并将考核标准，考核方式进行全面评估，定期开展病案首页质量监督培训工作，定期反馈病案首页错误情况，并寻找出现错误的原因，提出相应的改进措施。还要设置专职病案首页，并对相关责任人提出整改意见，监督实行，确保质控工作顺利实施等。
总的来说，就是临床要“写得准”：正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，正确全面的手术操作，规范、全面、准确填写病案首页全部项目；病案要“编得对”：正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码；财务要“费用准”：分类准确，费用准确；信息要“传得全”：接口标准统一，数据传送无误。
此外，医保经办机构还要不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。定期组织专家和定点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查，年抽样比例原则上不低于5%。医保经办机构应分析抽样检查情况并报主管部门。
对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为，医保经办机构应根据《定点医疗机构服务协议》的规定，不予结算相关病例点数，情节严重的扣除相应病例2—5倍的点数，并予以通报。
DRG点数法的作用：避免过度医疗、促进分级诊疗等
DRG点数法是通过转变医保经办机构以及各个定点医院之间的谈判方式，既能从行政角度来解决医保额度分配问题，又能让医疗机构主动的参与到指标分配之中。
于医院来说，通过点数法，可以增强医院因病施治、合理检查、合理用药，提高了医保基金使用效率，医保与医院实现了"双赢”。通俗的说，医保点数付费法与之前的医保支付方式相比较具有较大差别。不仅能够将有限的资金应用在关键的环节，而且还能够保证医保费用管理更加的精细化。那么点数法的主要优点有哪些呢？具体如下：
一、避免过度医疗
避免过度医疗。在医保点数付费法的条件下，医院的结算总额与医疗机构提供的服务点数具有正相关性，并且能够保证成本降低和服务量较多的医疗机构获得收益。通过这样的支付方式能够鼓励医院根据患者的实际需求提供相关的服务，避免过度医疗的情况，尽可能的降低患者的医疗成本。
二、完善内部监控机制
通过医保点数付费法不仅可以模糊了病种费用以及医疗机构的关系，而且还能够通过病种分值的方式针对各个医疗机构获得医保基金支付的额度，这样就能够将区域内的所有医疗机构进行统筹管理。
任何一家医疗机构获利的情况都与医疗机构诊疗行为的规范程度具有正相关关系，而且任何一家机构存在不合理的诊疗行为都会损害其他医疗机构的利益，这样也就相当于将所有的医疗机构整合成为统一整体，所有的医疗机构都可以针对其他的医疗机构进行内部监控，彼此形成相互监督、相互制约的命运共同体。
由于各个医疗机构之间属于内部管理，所以内部的临床路径、技术难度、诊疗理念、药品器械的使用信息更加的公开透明，也能够提高内部监控的效果。
三、医疗机构分级诊疗，重新定位
随着我国医疗分级体系建设的不断完善，在很大程度上提高了医疗的整体水平。但是在很多情况下，由于病人的特殊心理需求，导致很多的大医院容纳了过多简单疾病患者，这样的情况不仅透成了医疗资源的浪费，而且还会导致整体的医疗水平下降，而通过医保点数付费法能够将疾病进行点数划分，保证了大医院诊治复杂疾病，而小型医疗机构诊治简单的医疗疾病。
并且在细则中第十六条提到，鼓励打造医学高峰，支持定点医疗机构开展新技术，提升专科服务能力。定点医疗机构开展符合卫生行政部门规定的医疗新技术，经DRG专家组评议，可按其医疗服务项目价格合理确定点数。具体流程由省医保经办机构制定。
四、提升内部竞争
在细则中提到，医保经办机构按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况、CMI值等综合设定差异系数，其中医院等级权重不小于60%。医院等级以省级卫生健康部门等级评审文件为依据，未参加等级评审的医院，原则上不得参照、不得高于二级医院等级系数。差异系数确定办法另行制定。
也就是说，同样的级别医院在医保点数付费环境下，如果服务水平存在较大的差距会面临着不同的医保预算压力。所以必须要积极提高自身的医疗服务水平，吸纳更多的患者，有效缓解医保预算压力，进一步提高医疗机构的整体水平，形成循序渐进的良性竞争机制。
