随着国家医疗保障局的正式挂牌成立，中国的医保改革翻开了新时代的新篇章，在“三医联动”的改革背景下，医保、医疗、医药数据深度融合，“大数据”将更有用武之地。美创科技通过对海量数据的治理、管理和分析挖掘，推进医保多部门多场景系统集成应用，助力医保质量变革、效率变革、动力变革。
行业背景
医保是一项意义重大的民生事业，和每个公民的生活息息相关。经过20多年努力，我国已建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系，医保基金规模不断扩大，保障水平逐步提高。
我国医保信息系统的建设伴随着基本医保制度改革而兴起，因人口基数庞大，且联结着卫计、公安、民政、工商、药监等诸多不同的部门，给医保信息系统带来了不断增长的海量数据，蕴藏着难以估量的民生价值。
然而，由于各省市医保政策及落实情况参差不齐，医保信息系统建设缺乏统筹规划，中央层面无标准化支持等原因，形成了各自为政的医保信息系统建设格局，各地医保信息系统标准不一致、信息碎片化严重、数据难共享、医保大数据应用不充分，很大程度上制约了医保服务水平和治理能力的提升。
医保局肩负着改革中国医疗体系，实现医保、医药、医疗“三医联动”的重大使命。随着医保、医疗、医药数据的深度融合，“大数据”将更有用武之地，通过对不同部门、不同系统的数据进行集中治理、高效分析，不仅能确保医保资金的合理使用和安全可控，还能挖掘更多更好的应用场景，有助于推动各项民生工程，加速推进 “三医联动”改革。
美创认为，我国医保部门具备大数据应用的优势和基础，特别是下沉在各个地方的医保信息系统中的参保信息、就诊结算信息等，具备了非常大的社会应用前景。但原有的医保数据体系和信息化架构不一定能够适应新形势的发展，需要做出相应的改进和完善，根据统一标准对各类医保相关数据进行集成和治理，形成数据资产，为上层应用提供高质量、多维度数据支撑，并根据不同的业务需求开发大数据应用，促进业务发展。
医保大数据解决方案
基于上述背景，美创以实现医保基金科学监管、提升医保智能服务、推动医保业务创新、实现医保科学决策、构建医保行业大数据应用新生态为目标，以“以用促建、按需治理”的敏捷数据治理思想，提出全新的“医保行业数据治理与数据应用综合解决方案”，从需求调研、蓝图设计、平台开发、服务运维等维度为各地医保局提供全方位的数字化改革服务，解决医保信息“散、孤、碎、乱”难题，帮助规范经办流程，强化监管，推进医保改革。目前，该方案已在浙江丽水、衢州、台州等地落地，在实际应用中取得了良好的效果。
01以用促建，赋能医保顶层业务
美创“医保行业数据治理与数据应用综合解决方案”以业务场景定义治理的范围，快速构建适用于医保行业、面向顶层业务的数据应用产品，包括精准防贫减贫智能管控平台、医保可视化平台、医保运营决策平台，医保基金监管平台、医保信用平台等，新的解决方案带来的价值很快就在应用中得到了呈现和验证。
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应用一：精准防贫减贫智能管控平台
美创精准防贫减贫智能管控平台围绕扶贫防贫目标，以居民侧服务端和政府侧治理端的需求为基础，构建了一套科学合理的评价指标体系，包括12大维度、几十项指标，通过主动感知、区域热力图、GIS热力图、预警闭环、明细报表等功能模块，以可视化图表的方式动态实时展示困难人员帮扶综合概况和困难群众医疗负担情况，实现帮扶服务全貌的“一屏通览，全域监测”，既支持宏观决策，又能实时预警，还能追踪溯源，查看明细数据报表。
［图精准防贫减贫智能管控系统－主动感知］
平台基于医保数据，以及接入的扶贫办、民政、残联、公安、人社、卫健等其他部门之间的数据，构建预警分析模型。针对全部参保人口，基于个人的贫困等级、患病情况、医疗费用、收入情况、教育水平、固定资产状况等信息，实现智能筛选，实时预警，精准识别。通过对退出困难对象的人员持续跟踪6个月，了解高额医疗费用化解情况等，帮助政府部门及时发现和框定近贫、返贫高风险对象。实现多部门、多层级间信息共享、联动管控、协同作战，最终建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
［图精准防贫减贫智能管控系统－预警闭环］
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应用二：医保可视化平台
随着医疗保险事业的发展，医疗机构每天产生大量医疗数据，但数据无法进行合理的存储，不能进行及时有效的分析和解释，造成数据价值的浪费。
美创医保可视化平台通过一张地图连接市统筹区，以医保服务、基金监管、参保信息、医保资源四大主题的数据可视化全景分析为主体，全方位、立体化的展现各个统筹区医保服务和医保基金运行实时动态。通过数字＋图表＋3D场景＋动态的设计元素，精准传递建设成果，辅助决策。
平台可根据医保局不同领导对管理需求的差异，提供差异化的分析内容和展示方案，分层次进行内容展示，帮助客户实现对数据治理、业务管理的宏观掌握。
［医保可视化平台大屏效果（支持定制）］
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应用三：医保基金监管平台
自国家医保局成立以来，智能监管作为对医疗服务监督的抓手备受重视。不仅鼓励引入信息技术服务机构等第三方力量，也要求各地全面开展智能监管工作，推进监管制度体系改革，完善保障措施，提升监管质量和效率。
美创医保基金监管平台以国家最新政策指标为依据，结合医保数据监管业务要求，提供全维度、全方位的数据分析能力。平台内置了非正常就诊频次、超长时间住院、超过费用侦察、异地就诊流向等几十个分析模型，从医疗行为是否合理、数据是否真实可信、医疗是否存在过度治疗、医疗费用是否虚高、药品耗材是否存在滥用等角度精准监控。
［医保基金监管重点监控主题］
同时平台加强了针对参保人员、定点医院等对象的行为数据（如历史就诊数据）特征分析，为日常稽核提供线索和依据，辅助医保管理机构提升医保基金安全、优化医保基金运营。
比如通过医保定点医院的数据分析，对医保定点医院进行诊疗服务、基金支出、医护资源、床位资源等方面的监管，以及通过患者数据进行画像，对患者群体画像、患者个人画像、就医轨迹、医疗保障基金等进行分析，根据医疗患者群体体征及个体情况，发现异常的费用并进行个案的深入分析。
［医保基金监管平台－基金监管分析］
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应用四：医保运营决策平台
美创医保运营决策平台是服务于医保管理人员日常工作的医保基金运行精细化管理应用，平台提供包括参保人员情况、医保基金收支、生育保险、医疗费用、医疗救助和医保扶贫、药品分析、异地就医、基金监管、医保资源、画像分析、定点医院医疗服务、药品目录等几十种维度的统计分析，包括趋势分析、同比环比分析、排名分析与详细情况钻取分析等。
［医保运营决策平台－医保基金运行主题分析］
医保管理人员可以基于平台进行医保基金的预算管理和使用管理等的日常工作和汇报、数据演示等，也可以实现基金收支、参保率预警、脱保、漏保预警等风险预警功能，支撑医保基金管理与使用优化，提高医保基金使用效率。
［医保运营决策平台－四大功能模块］
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应用五：医保信用平台
美创医保信用平台致力于建设统一的医保信用信息平台，基于完善的数据采集网络，通过归集整合医保数据、医院数据（含电子病历、HIS、LIS等院内诊疗系统的全口径数据）、药店数据（进销存数据）、医保视频监控系统、信用中心数据、各委办局数据以及其他数据，建立信用信息综合评价模型与标准，对各类服务对象守信失信行为进行数据分析。
［医保信用平台－平台功能］
美创构建了完善的“信用监管体系”和“信用等级评价指标体系”，结合医保行政执法、协议管理、反欺诈骗保、智能监控和支付方式改革，针对不同的信用主体制定了对应的信用评价指标，能够客观评价定点医药机构、协议医师、参保人等的信用情况，并支持与国家信用体系全面对接，实现信用信息互通、评价规则互认。
02敏捷驱动，提高数据治理效率
数据治理是结合了业务、技术、流程、组织、专业人员和专业方法的各项工作的集合，美创经过多年实践与验证，研发出一系列灵活、通用、高效的数据治理工具产品，包括暗数据发现与分类分级、数据集成、数据开发、数据资产管理、数据共享交换、数据流动管控、数据质控等平台，以支撑上述各项工作的实施和落地。
［方案架构］
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数据支撑层
数据支撑层由美创暗数据发现与分类分级平台和数据支撑平台组成，把不同来源、格式、特点性质的数据统一接入到数据中心进行集中存储。
暗数据发现与分类分级平台按照内置医保行业模版自动发现机构内不易发现、不可理解、未被使用的“暗数据”、精准识别数据含义，完成数据分类分级、自动标记个人信息等敏感数据。
［暗数据发现与分类分级平台－分类分级发现结果总览］
数据支撑平台主要提供数据的抽取、清洗、转换、加工、映射、标准化、加载等工作。平台支持全域实时的数据采集与处理，可全方位接入各医保业务系统，对系统汇集的医保服务、医保基金、医保资源和参保信息，提供秒级结果处理能力，保证数据采集标准统一、各端业务数据实时同步，同时大大降低接口成本，且对源库无影响。
［数据支撑平台－采集监控大屏］
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数据中心
医保数据中心存储了处理后的可用于应用系统的历史数据，集成医保数据仓库、不同主题的数据集市、全域数据的数据湖，以及模型数据库、医保知识库、业务规则库等，数据中心通过数据资产管理平台进行统一管理，规范数据运营，维护数据标准、持续提升数据质量。
美创数据资产管理平台包括元数据管理、主数据管理、数据标准管理、数据标签管理、数据质量管理、生命周期管理、数据共享管理等七大核心模块，并提供统一的数字资产目录与API服务，数据全景大屏、血缘／影响分析功能等，可满足不同的数据查询、查看、管理、使用需求，帮助实现数据数据资产的安全共享和多渠道应用。
［数据资产管理平台－数据资产目录］
［数据资产管理平台－数据质控］
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数据服务层
数据服务层实现对数据的深加工，根据业务需要，建立适用于业务的数据统计分析模型，挖掘数据价值，为业务系统提供数据和决策支持。
美创拥有一系列面向大数据的基础算法，可面向业务应用需求，运用数据分析、数据挖掘、深度学习等构造出相应的数据模型。同时美创拥有上百套可视化模版，支持通过智能报表、BI大屏、3D可视化等多种方式提供数据展示和数据共享服务。
医保是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，美创作为国内领先的数字化转型解决方案供应商，始终致力于帮助医保局以更少的资金投入实现管理更精细、服务更便捷、基金使用更高效等目标，推进医保治理体系和治理能力的现代化进程。未来，美创将打造更多的医保创新数据应用，帮助实现顶层业务改革，挖掘更多的业务价值，助力“智慧医保”建设目标。
