导读
病案管理质控范围扩大，仍需使用信息化工具提升门诊病历书写规范性。
国家卫健委近日发布了《2024年各专业质控工作改进目标》，对比《2023年各专业质控工作改进目标》发生了不小的变化。在专业和目标数量上，2024年版共包括34个专业的40项改进目标，2023年则包括40个专业的45项目标，具体对比如下图。
01
病案管理质控范围扩大
2024年案管理专业的2项质控目标均在2023年的基础上扩大了范围，且其中一项被列为国家十大质控改进目标之一。
首先，2024年的“提高病案首页诊断编码正确率”将2023年的“主要诊断编码”扩大到“诊断编码”，不仅包含主要诊断，还涵盖了其他诊断，如并发症、合并症等。在核心策略中，提出“不断完善本机构制度化、常态化、结合病历全程质控的病案首页数据质控机制”“提高编码员对诊断的选择、编码原则等专业知识的掌握能力”“避免漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录的情况发生”等内容。
其次，“提高关键诊疗行为相关记录完整率”这一目标，则将2023年的“手术相关记录”扩大至“关键诊疗行为相关记录”。虽然不同专业中的“关键诊疗行为”可能有所差异，但各诊疗行为“相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等”均需确保完整性和一致性，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定基础。
关于如何提高关键诊疗行为相关记录完整率，CDSreport有专门撰文详述，可点击链接查看。
02
利用信息化工具提升标准门诊诊断使用率
2022年和2023年门诊专业质控工作改进目标中，“门诊电子病历使用率”连续两年位列其中，2024年该专业的质控目标调整为“提高标准门诊诊断使用率”。
从国家医疗服务与质量安全报告的数据来看，门诊电子病历使用率已有较大提升，从2018年的49.96%提高至2021年的72.16%，门诊病历质控开展率也从2018年的52.56%提高至2021年的72.21%。另一方面，电子病历的整体应用水平也有显著提高，2022年全国三级公立医院电子病历系统应用水平分级参评率达到99.0%，全国平均级别达4级，门诊患者平均预约诊疗率较2021年增加0.5个百分点达到为61.1%，平均预约等待时间进一步下降。
提高标准门诊诊断使用率，是提高门诊病历书写规范化水平、保障门诊病历书写质量、强化门诊医疗质量控制的重要内容，也是加强门诊医疗质量控制的重要基础性工作。在核心策略上，医疗机构可通过加强管理，优化电子病历系统，增强医务人员的培训，建立监测和评价机制等来提升该目标。同时，核心策略中还指出“有条件的医疗机构配置信息化智能化设备，辅助医务人员提升标准门诊诊断使用的便捷性”。
不少医院的门诊诊疗中，由医师自由录入门诊诊断，但由于门诊就诊量大、病情复杂等原因，不规范的诊断也难以避免。标准的门诊诊断不仅有助于提高统计指标的准确性，随着医保政策的不断完善，诊断书写的标准性也会影响到患者对医院医疗费用的支付。
CDSreport注意到，部分医院在门诊诊断标准化的探索中，通过梳理门诊诊断和信息化系统改造，将门诊诊断由医生自主录入的方式改为使用标准库或字典库的方式，改善门诊诊断的书写规范。也有医院通过引入门诊病历质控等智能化工具，在医生书写病历时根据病历内容实时给予提醒，让医务人员更便捷、更准确地使用标准门诊诊断。
【责任编辑：侯杰】
